按病种付费分组方案3.0版预计7月公布，调整重点有哪些？
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发表时间：2026-4-1
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来源:国家医保局
我国医保支付方式改革将迎来再升级，DRG/DIP 3.0版分组方案预计7月公布，最快2027年1月全国落地执行。
3月19日，国家医保局召开按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动。据了解，2025年7月，国家医保局启动了DRG/DIP分组方案3.0版调整工作，目前已形成3.0版第一阶段的临床论证结果。
第一个方面：总体工作安排
2024年7月，国家医保局印发了按病种付费分组方案2.0版，对2020年发布的1.0版进行了调整优化。医疗机构普遍反映2.0版分组方案较1.0版更为精准，更具操作性。为推动按病种付费工作的规范化、制度化，2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确病种分组方案原则上每两年调整一次。按照这个时间节奏，从去年下半年开始，国家医保局就着手准备新版分组方案的调整制定工作，起草了相应的《工作方案》，并与财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门达成一致。
（一）关于调整原则和依据。分组方案调整主要有4方面依据，坚持4条基本原则。4方面依据分别是近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求。4条基本原则，一是坚持积极稳妥，在定期动态调整的同时保持版本间的延续性；二是坚持公开透明，向社会公开征集意见建议，依托行业学会开展临床论证；三是坚持改革联动，分组方案调整与医保相关改革、政策调整协同推进；四是坚持分级管理，国家发布分组方案，地方可按规则细化调整，做好应用。
（二）关于调整主要内容。聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时，还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。
（三）关于进度安排。整个调整工作大致可以分为三个阶段：一是准备阶段。主要是制定工作方案，收集基础数据，征集社会各方的意见建议。二是形成分组阶段。通过临床论证、数据统计分析验证、测试应用，征求意见等流程，形成3.0版分组方案，同步更新技术规范。三是结果发布阶段。预计于今年7月份左右公开发布3.0版分组方案，做好政策解读和宣传培训，计划2027年1月正式执行。
第二个方面：工作进展情况
第三个方面：本次3.0版分组调整的3个主要特点
（一）部门合作更加紧密协同。各级医保部门是支付方式改革的实施主体、责任主体，而改革落地的“最后一公里”在医疗机构、临床一线。为使3.0版分组方案更贴合医疗实际，国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局等部门建立了顺畅的协同合作机制。国家卫生健康委医政司推荐了来自医院管理研究所、卫生发展研究中心、妇幼中心等委内科研单位的20余名专家全程参与DRG/DIP技术指导组工作。同时，医政司、医院管理研究所还协调中华医学会、中华口腔医学会各相关专业分会的知名专家参加临床论证，国家疾控局传防司也推荐了相关感染专业专家参与论证。
（二）专家论证更加科学权威。按病种付费分组技术具有学科交叉的特点。今年的分组调整工作，参与专家的数量、层次都可以说是“历次之最”。DRG方面，中华医学会、中华口腔医学会共推荐168名专家参与临床论证，其中专业分会主任委员（含前任主任委员、候任主任委员）34人，副主任委员33人，各临床专业组的组长由分会主委、候任主委担任，有的专业（如泌尿外科），参与论证的专家均为副主委以上。DIP方面，今年首次大规模开展分组调整的临床论证工作，来自中华医学会、中华口腔医学会以及部分地方医院的97名专家参与。此外，还有近百位来自全国各地医院的医保、编码和统计等领域专家也共同参与论证。
（三）组织工作更加细致周密。随着支付方式改革的深入推进，医保部门、医疗机构对病种付费的认识和理解也不断加深。尽管具体的支付方式不直接影响医保基金的整体支出，但支付方式对于不同医院、不同专业、不同科室的发展，对医疗行为的引导具有非常重要的作用，因此卫生行业对支付方式的关注度持续提高，对改革的精细化、规范化要求也越来越高。为此，我们特别注重分组方案调整的程序性、规范性，特别重视意见收集、数据采集和临床论证，可以说分组调整的每个工作环节都是经过充分研究、广泛征求意见确定的，收集到的每条意见都经过了专家们的认真讨论，采集到的每条数据都记录了医疗机构真实的医疗服务，论证的每个病种都体现了严谨科学的专业精神。
第一阶段临床论证重点
DRG技术指导组组长颜冰在介绍DRG第一阶段临床论证情况时表示，3.0版分组方案的升级不是对2.0版的简单修补，而是一次顺应临床发展、技术进步以及群众期盼的系统性优化。
截至2025年11月底，通过各种渠道收集意见2万余条。DRG技术指导组对意见进行汇总，逐条对意见进行筛选、分析，最终形成有效意见约1.7万条，涉及124个核心分组，几乎涵盖所有临床专业，主要集中在肿瘤、重症、单双侧手术、妇产、儿科、老年病、康复、疼痛、新技术等方面。
颜冰表示，从第一轮的临床论证整体结果看，大部分意见达成了共识，说明了前期意见梳理和数据准备工作扎实有效，也印证了3.0版分组方案的调整方向与临床实际需求高度契合。
比如，在肿瘤方面，前期在意见征集阶段提出了化疗要联合其他治疗的意见，经过肿瘤临床专家们的论证，同意增加。在康复方面，专家也同意在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中，各增加一个康复专业的ADRG组（核心分组），这充分体现了康复在现代医疗体系中的作用。DIP付费3.0版分组方案调整共收到社会各方反映意见建议1.2万条，主要集中在优化部分病种的分组逻辑，更新疾病诊断和手术操作编码等方面。
经过专家讨论，结合地方实践经验，DIP3.0版分组规则预计作如下优化：保持原有基本规则不变，一是体现DIP和DRG融合发展，二是优化分组流程，三是优化分组规则，包括对诊断和操作的“合并、细分、辅助”，提升临床适配度。
在这次活动中，国家医保局邀请感染疾病科、胸外科、眼科、新生儿科、骨科5个学科临床论证专家分别介绍了本领域临床论证及意见沟通情况。
骨科论证专家，北京积水潭医院副院长吴新宝认为，DRG骨科临床论证通过聚焦技术难度、资源消耗与临床实际，优化了骨科ADRG组结构，理顺了入组逻辑，有效提升了分组的科学性、规范性与适用性。
在骨科临床论证中，膝关节置换是讨论的热点之一，尤其是关于“双侧关节同时置换”是否应该单独分组的问题。
过去，很多老年人虽然两个膝盖都有问题，但因为手术创伤大、费用高，只能分期做，先换一边，恢复很久再换另一边。但现在情况变了：一方面，大家的身体条件普遍更好，能承受一次完成双侧手术；另一方面，国家集采大幅降低了关节假体的费用，因此希望一次住院、同时把两个膝盖都换好的患者越来越多。
专家们论证后认为，将双侧多部位关节置换从原有的关节置换组中分离出来，建议将双侧、多部位关节置换术从原有的关节置换术组中单独分出来。既符合临床实际需求，也能更好地支持这种对患者康复更高效的治疗方式。
“调整后的DRG/DIP 3.0版骨科分组方案落地后，将更科学地体现骨科的诊疗价值，有效激励医疗机构提升服务质量和技术水平，最终让广大的骨科患者和家庭受益。”吴新宝说。
黄心宇表示，下一步国家医保局将根据工作安排，尽快组织开展第二阶段的临床论证，结合数据验证形成3.0版分组方案，按程序予以发布，不断完善我国医保支付政策体系。
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3月19日，国家医保局召开按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动。据了解，2025年7月，国家医保局启动了DRG/DIP分组方案3.0版调整工作，目前已形成3.0版第一阶段的临床论证结果。
第一个方面：总体工作安排
2024年7月，国家医保局印发了按病种付费分组方案2.0版，对2020年发布的1.0版进行了调整优化。医疗机构普遍反映2.0版分组方案较1.0版更为精准，更具操作性。为推动按病种付费工作的规范化、制度化，2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确病种分组方案原则上每两年调整一次。按照这个时间节奏，从去年下半年开始，国家医保局就着手准备新版分组方案的调整制定工作，起草了相应的《工作方案》，并与财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门达成一致。
（一）关于调整原则和依据。分组方案调整主要有4方面依据，坚持4条基本原则。4方面依据分别是近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求。4条基本原则，一是坚持积极稳妥，在定期动态调整的同时保持版本间的延续性；二是坚持公开透明，向社会公开征集意见建议，依托行业学会开展临床论证；三是坚持改革联动，分组方案调整与医保相关改革、政策调整协同推进；四是坚持分级管理，国家发布分组方案，地方可按规则细化调整，做好应用。
（二）关于调整主要内容。聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时，还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。
（三）关于进度安排。整个调整工作大致可以分为三个阶段：一是准备阶段。主要是制定工作方案，收集基础数据，征集社会各方的意见建议。二是形成分组阶段。通过临床论证、数据统计分析验证、测试应用，征求意见等流程，形成3.0版分组方案，同步更新技术规范。三是结果发布阶段。预计于今年7月份左右公开发布3.0版分组方案，做好政策解读和宣传培训，计划2027年1月正式执行。
第二个方面：工作进展情况
目前，分组方案调整工作按照既定安排顺利推进。一是完成意见收集和整理。去年7月中旬到11月底，国家医保局集中时间向社会各方征集意见，组织了多场相关部门、行业学会、医疗机构代表等参加的座谈交流，通过医保服务平台APP、局官网和微信公众号、微信和支付宝小程序、书面定向收集等方式，共收集意见建议约3.5万条，其中有效意见约3万条，大部分意见针对的是病种分组规则调整、疾病诊断和手术操作编码更新等技术问题。二是完成历史数据采集。通过国家医保信息平台采集全国2022年至2025年上半年医保结算清单数据，形成包含约10亿份病例结算数据的样本库，做好充分的数据储备。三是完成第一阶段临床论证。今年1月下旬，DRG专家分为30个临床专业开展论证，重点对DRG核心分组（ADRG）的结构、内涵和入组规则进行了讨论，大部分专业组对ADRG调整意见达成一致或基本达成一致，有的专业组在论证中又提出了新意见，这些将在第二阶段临床论证中进一步讨论。3月初，DIP专家分为25个专业开展论证，各专业组对增加先期分组、手术操作并项等结果表示基本同意，对少数病种提出了进一步合并或细化意见。
第三个方面：本次3.0版分组调整的3个主要特点
（一）部门合作更加紧密协同。各级医保部门是支付方式改革的实施主体、责任主体，而改革落地的“最后一公里”在医疗机构、临床一线。为使3.0版分组方案更贴合医疗实际，国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局等部门建立了顺畅的协同合作机制。国家卫生健康委医政司推荐了来自医院管理研究所、卫生发展研究中心、妇幼中心等委内科研单位的20余名专家全程参与DRG/DIP技术指导组工作。同时，医政司、医院管理研究所还协调中华医学会、中华口腔医学会各相关专业分会的知名专家参加临床论证，国家疾控局传防司也推荐了相关感染专业专家参与论证。
（二）专家论证更加科学权威。按病种付费分组技术具有学科交叉的特点。今年的分组调整工作，参与专家的数量、层次都可以说是“历次之最”。DRG方面，中华医学会、中华口腔医学会共推荐168名专家参与临床论证，其中专业分会主任委员（含前任主任委员、候任主任委员）34人，副主任委员33人，各临床专业组的组长由分会主委、候任主委担任，有的专业（如泌尿外科），参与论证的专家均为副主委以上。DIP方面，今年首次大规模开展分组调整的临床论证工作，来自中华医学会、中华口腔医学会以及部分地方医院的97名专家参与。此外，还有近百位来自全国各地医院的医保、编码和统计等领域专家也共同参与论证。
（三）组织工作更加细致周密。随着支付方式改革的深入推进，医保部门、医疗机构对病种付费的认识和理解也不断加深。尽管具体的支付方式不直接影响医保基金的整体支出，但支付方式对于不同医院、不同专业、不同科室的发展，对医疗行为的引导具有非常重要的作用，因此卫生行业对支付方式的关注度持续提高，对改革的精细化、规范化要求也越来越高。为此，我们特别注重分组方案调整的程序性、规范性，特别重视意见收集、数据采集和临床论证，可以说分组调整的每个工作环节都是经过充分研究、广泛征求意见确定的，收集到的每条意见都经过了专家们的认真讨论，采集到的每条数据都记录了医疗机构真实的医疗服务，论证的每个病种都体现了严谨科学的专业精神。
第一阶段临床论证重点
DRG技术指导组组长颜冰在介绍DRG第一阶段临床论证情况时表示，3.0版分组方案的升级不是对2.0版的简单修补，而是一次顺应临床发展、技术进步以及群众期盼的系统性优化。
截至2025年11月底，通过各种渠道收集意见2万余条。DRG技术指导组对意见进行汇总，逐条对意见进行筛选、分析，最终形成有效意见约1.7万条，涉及124个核心分组，几乎涵盖所有临床专业，主要集中在肿瘤、重症、单双侧手术、妇产、儿科、老年病、康复、疼痛、新技术等方面。
颜冰表示，从第一轮的临床论证整体结果看，大部分意见达成了共识，说明了前期意见梳理和数据准备工作扎实有效，也印证了3.0版分组方案的调整方向与临床实际需求高度契合。
比如，在肿瘤方面，前期在意见征集阶段提出了化疗要联合其他治疗的意见，经过肿瘤临床专家们的论证，同意增加。在康复方面，专家也同意在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中，各增加一个康复专业的ADRG组（核心分组），这充分体现了康复在现代医疗体系中的作用。DIP付费3.0版分组方案调整共收到社会各方反映意见建议1.2万条，主要集中在优化部分病种的分组逻辑，更新疾病诊断和手术操作编码等方面。
经过专家讨论，结合地方实践经验，DIP3.0版分组规则预计作如下优化：保持原有基本规则不变，一是体现DIP和DRG融合发展，二是优化分组流程，三是优化分组规则，包括对诊断和操作的“合并、细分、辅助”，提升临床适配度。
在这次活动中，国家医保局邀请感染疾病科、胸外科、眼科、新生儿科、骨科5个学科临床论证专家分别介绍了本领域临床论证及意见沟通情况。
骨科论证专家，北京积水潭医院副院长吴新宝认为，DRG骨科临床论证通过聚焦技术难度、资源消耗与临床实际，优化了骨科ADRG组结构，理顺了入组逻辑，有效提升了分组的科学性、规范性与适用性。
在骨科临床论证中，膝关节置换是讨论的热点之一，尤其是关于“双侧关节同时置换”是否应该单独分组的问题。
过去，很多老年人虽然两个膝盖都有问题，但因为手术创伤大、费用高，只能分期做，先换一边，恢复很久再换另一边。但现在情况变了：一方面，大家的身体条件普遍更好，能承受一次完成双侧手术；另一方面，国家集采大幅降低了关节假体的费用，因此希望一次住院、同时把两个膝盖都换好的患者越来越多。
专家们论证后认为，将双侧多部位关节置换从原有的关节置换组中分离出来，建议将双侧、多部位关节置换术从原有的关节置换术组中单独分出来。既符合临床实际需求，也能更好地支持这种对患者康复更高效的治疗方式。
“调整后的DRG/DIP 3.0版骨科分组方案落地后，将更科学地体现骨科的诊疗价值，有效激励医疗机构提升服务质量和技术水平，最终让广大的骨科患者和家庭受益。”吴新宝说。
黄心宇表示，下一步国家医保局将根据工作安排，尽快组织开展第二阶段的临床论证，结合数据验证形成3.0版分组方案，按程序予以发布，不断完善我国医保支付政策体系。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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