1 问题的提出
  
  1.1 外部补偿机制发生根本性变革
  
  近年来公立医院正面临收入来源和效益结构的根本性变革。各级财政部门对公立医院人员经费、设备购置和基建的直接投入越来越少，但是财政对医保，特别是城乡居民医保投入力量越来越大，根据财政部2019年全国一般公共预算支出决算表显示，卫生健康支出16665.34亿元中对基本医疗保险基金和医疗救助的投入为6381.46亿元，占比为38.3%，同时目前绝大多数公立医院的医疗收入中一半以上来源于医保基金；目前医保部门充分发挥药品、耗材、检查、化验乃至病种的价格政策杠杆，对医疗资源配置、服务体系结构调整、医院收入结构优化的调节作用，以提高医保基金和财政资金的使用效率。
  
  公立医院为顺应外部财政投入和价格支付政策带来补偿机制的变革，亟待需要基于专科和机构的功能定位，针对内科、外科、医技和药剂等业务部门，聚焦收治病种和开展的诊疗项目，提升技术能力以增强各科和全院的价格补偿能力。
  
  1.2 提升专科资源效率效益是管理重点
  
  公立医院效率效益提升的关键点在于专科业务的发展。根据2019年全国卫生健康财务年报资料中，医院临床服务类科室全成本分析表数据显示，七大类成本构成中位居前三位的人员经费占37.8%、药品费占29.9%、卫生材料费占18.6%，这三项成本占比合计为86.3%。药品费主要包括门诊和住院病人用药，卫生材料费主要包括术中耗材和检验科诊断试剂盒，这两项成本的有效管控关键由内科、外科和医技部门收治的病种和开展的诊疗项目决定，如何拓展内科和医技治疗项目，有效降低内科药物治疗和医技检验占比；人员经费占比的管理和控制抓手更是专科和病种的结构，关键是如何提高专科专病医护人力资源的价值。
  
  迫使公立医院内部管理的重点应该以病种为抓手，针对专科专病来优化诊疗项目，控制不合理的人员、药品和卫生材料等费用的支出，提升专科资源产出医疗成果的效率效益。
  
  1.3 精准管理专科落实高质量新发展理念
  
  精细化管理有效落地的关键是管理对象的精准化。目前部分公立医院为破解管理粗放的局面，落实精细化管理的主要路径是，构建或制定一系列管理部门、文件制度和程序流程等，这样存在进一步加剧行政部门管理臃肿和议事决策效率低下的风险。为落实更强专科、更高技术、更有效率、更优管理、更高质量的公立医院新发展理念，内部管理的关键是提升技术能力和专科人才，精细化管理过程中，应以专科为对象、数据为准绳、问题为导向，精准聚焦专科的结构优化、分化整合、总量规模、质控内控和效率效益等管理发展目标，精准地提升专科区域内外的竞争力和影响力。
  
  综上所述，聚焦病种来落实具体、且切实可行的管理措施，才能有效应对外部诸多根本性补偿政策变革，对公立医院内部运行的冲击，同时落实高质量发展的系列理念以提升运行效率。精细化管理亟待精准聚焦专科专病，笔者通过在多家不同规模综合和专科医院的实践经验，梳理如下具体的管理措施。
  
  2 具体管理措施
  
  2.1 基于难度和效率效益对病种实施分类管理
  
  以全院所有临床科室住院病人的主诊断为对象，首先测算各病种的例均结余情况，具体核算：周期内收治此病种的例均结余=例均总费用-例均药品收入-例均卫生材料收入-例均平均住院日*医院床日成本。当例均结余为正，医务管理部门再依据病种诊疗的技术难度，如难度高则该病种为学科建设类，如难度低则该病种为教学教案类；当例均结余为负，则该病种为运营攻关类，收治科室需要分析导致该病种例均结余为负的原因，主要影响因素包括：药品、耗材的不规范使用，手术前住院天数过长或其他因素导致平均住院日过长等。此外，如病种诊治过程中涉及到部分项目操作难度高、消耗资源多、住院天数过长，由于这些项目政府定价偏低导致例均结余为负，则该病种也被视为学科建设类，虽其短期经济效益不高，但未来医保部门将会理顺价格，长期来说具有学科建设价值。
  
  通过上述量化方式将病种分为三类，目的是通过数据反映出来的问题，让专科聚焦病种例均的结余情况，核心是分析数据问题背后的专病诊疗项目，促进各专科优化诊疗项目、专病结构和规模，提升专科占用医院诊室、床位和手术室等专业资源，产出医疗成果的综合效益效率。
  
  2.2 财务运行指标以病种口径实施基准值管理
  
  以疾病主诊断为对象，医务和财务部门联合核定，各病种各项财务指标的基准值。目前医院都非常重视平均住院日、药占比和耗占比的管控，通常做法是财务科以科室为核算对象来核定，落实过程中存在科室收治病种和诊疗项目难度下降、辅助药品使用未得到抑制、检查化验占比上升等风险。为有效管控指标，控制不合理药品耗材的使用、加快床位的有效周转，以主诊断为核算对象，核定各病种的例均平均住院日、药占比、耗占比、检查化验占比、治疗收入占比和手术手术收入占比等。
  
  在实践过程中重点关注，各科室收治例数排名前列和运营攻关类病种的相关指标，基于管控目标的要求设置这些病种相关财务指标的基准值。各专科在基准值的要求下，必须通过优化流程和技术创新，才能从根本上优化关键病种的上述指标，缩短病种的平均住院日，增加病种医疗服务收入占比，提高病种诊治的效益和效率。

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