自2009年国家进行新医改以来，为了提高医院的运行效率，确保实现“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”战略目标，国家出台了一系列强化医院全面预算的指导文件。与此同时，随着医疗行业的不断发展，医院正处于由简单的规模扩张向着精细化管理发展的进程中，医院也逐渐认识到全面预算管理是提高管理效率，有效控制成本，提升医院核心竞争的最有力的管理工具。但是，虽然各医院在有关政策的要求下全面预算管理已经基本建立，但是在有些方面还有诸多需改进的地方，本文从分析医院全面预算管理中的问题出发，探析解决这些问题的办法，以此不断提高医院全面预算管理的水平。
  
  1.全面预算管理概述
  
  全面预算管理是指医院以预算为工具，全面提高医院的货币、实物、人力等各种资源的利用效率，以实现医院年度经营计划，并最终完成医院的战略发展目标的管理手段。战略发展目标是比较宏观的概念，在实际操作时，需要分解为各年度经营计划，而全面预算管理正是保证年度经营目标能够完成的重要抓手。另外，通过预算，可以合理安排医院现有的资源，提高内部控制效率，降低成本，保证医院的各项活动都可以沿着医院发展目标进行。与此同时，全面预算管理也可以促进绩效管理的科学化和规范化，以往医院的绩效评价往往将重点放在业务量的提升上，而对于管理效率提升的方面评价较少。通过预算绩效管理可以有效地弥补以往的绩效评价的缺陷，使绩效评价更加贴近医院的实际情况，也更利于医院年度经营计划和战略目标的实现。
  
  2.医院全面预算存在的问题及难点
  
  2.1部分人员预算相关知识掌握不足，并且预算未能形成全院的意识
  
  全面预算管理是全过程的、全业务的、全员参与的活动过程，是全院的行为，并不是某个或某几个科室的职责，它需要财务、归口管理部门、临床医技科室等全部科室的共同参与。但一些医院，一方面，在编制预算时，只有财务科或者联合归口管理部门编制，临床、医技等一线科室参与较少，这就导致真正去使用资金的人员未能真正地参与进来，从而导致预算执行效果差；另一方面，由于除财务科外，其他科室的大多数人员由于非财务专业出身，相关预算管理知识储备不足，这也导致预算编制、执行等过程中，由于专业知识的缺乏，导致操作不规范，预算管理水平相对较低。另外，一些人员对预算的认识不足，错误地将预算理解为对自己的一种束缚，而没有将其真正作为提升管理效能的工具。
  
  2.2预算编制方法单一，未能根据不同情况采取更加合适的预算编制方法
  
  预算编制的方法主要有固定预算、弹性预算、增量预算、滚动预算等，当前医院主要采用增量预算的方法进行编制，以往年的数据为基础，然后根据预计的当年的发展目标，并参照国家相关政策调整后进行编制。采取这种方式编制优点是编制操作相对简单，并且编制的预算既参考了之前年度的数据，也对未来的发展有了一定的考虑。但是，这种编制方法，不会发现之前预算不合理的地方，使之前年度存在的预算漏洞一直存在，容易形成思维定势，从而造成预算资金的浪费，一定程度了降低了预算编制的科学性。实际上，医院科室发展的情况不尽相同，这种类似一刀切的方式，并不能保证将资金可以用到对医院发展最有利的地方。
  

  2.3预算绩效管理未建立，或者是流于形式
  
  在预算编制完成后，对预算执行过程的控制和执行结果的评价将成为预算管理的重点，因为执行过程的好坏直接决定着预算的成效。与此同时，预算结果的绩效评价是总结、提高以及改错、提升的重要工具。然而，当前一些医院往往注重预算的编制的管理和预算执行过程的控制，而疏于预算管理的绩效评价。与此同时，一些医院虽然已经建立了预算管理评价制度，但往往停留在制度建设上，没有根据实际情况进行细化，也未将绩效与预算执行的情况匹配，并且尚未与绩效等挂钩。在这种情况下，一方面由于预算执行的好坏并未与个人或科室的利益相挂钩，这就导致执行人员对于预算执行情况不够重视，为了应付预算，而采取不合理的手段，执行时容易导致临时抱佛脚，浮于形式的情况；另一方面，对于真正将预算作为一种自我提升工具而且认真执行预算的人来说，由于积极性未能得到应有的结果，从而削弱了这部分人工作的积极性，从而不利于预算管理提升。
  
  2.4信息化建设水平落后，基础数据的提取不细
  
  一个高水平的管理离不开一个高水平的信息化建设，现在社会处于大数据时代，没有完善的信息化作为支撑，基础数据就难以已提取，细化数据也无法取得，也就谈不上精细化的管理，从而也无法针对性地对业务发展好坏进行评价和管理。对于预算管理也是如此，预算的编制需要各科室详细的数据，预算执行过程的控制也需要实时的数据作为支撑，而预算的评价也往往需要详细数据的抓取。从一定意义上讲，只有通过高水平的信息化水平才能真正做到精细化的预算，从而提高预算管理的水平。而当前，一些医院对于信息化建设还存着一些问题，一方面虽然已安装了预算管理软件，但是软件只作为财务部门作为记账或者是上报数据的工具，归口管理部门和临床、医技科室利用率低，这就导致真正执行预算的人员对于预算的认识不足，在执行预算时，由于信息的缺失，导致预算执行水平较低；另一方面，也存在着医院各部门各自为政，各自安装相应的软件，相关数据形成数据孤岛，未形成信息共享平台，不能形成全院的信息数据，这导致预算执行情况无法提供相应修正数据，从而造成了预算执行的偏差，容易造成资金的浪费，也为相关部门增加管理的难度。
  
  3.对策建议
  
  3.1提高预算管理人员管理水平，形成全员预算管理意识
  
  一个火车跑得快不快全靠火车头的带动，所以医院院级管理层对预算管理的意识对于预算管理的成效至关重要，一方面国家层面先后出台了《关于全面实施预算绩效管理的意见》等支撑预算管理的指导建议，有力地提高了管理层对预算管理的认识，另一方面，面对新医改的进程，管理层也迫切需要医院提升医院的管理效能，降低成本，提高医院的运行效率，预算管理中可以从这两个方面出发，使管理者快速对预算管理的重视。另外，作为预算管理的执行者，一方面医院可以通过不断提高自身的学习能力，提高预算管理水平；另一方面，医院可以开展这方面的学习，例如定期请预算管理方面的专家进行培训，也可以组织相关人员到预算管理方面做得比较好的医院、企业学习，不断提高预算管理者的素质。另外，在编制预算时，要充分听取业务一线人员的建议，注重聆听以往预算编制中存在的问题，认真分析这些问题存在的原因，结合预算管理的相关要求，对于那些利于预算管理科学化的建议，在以后预算编制时进行充分的考虑，从而使预算编制更加贴合实际，也更利于达成全院的预算管理意识，从而保证预算执行的效率。
  
  3.2提高预算编制的科学性，提高预算编制水平
  
  在预算编制时，充分认识到增量预算的缺陷，根据各种业务的不同情况，结合医院发展战略和当年的经营计划，更重点地考虑医院临床开展业务的实际，优先考虑跟战略目标比较贴近的业务，注意压减效能比较低的业务，因地制宜地安排预算资金，尽可能地将有限的资金发挥最大的效能。在执行时，可以以增量预算为编制的基础，同时，可以结合相关的行业的数据，对比费用不合理的预算，采取零基预算等相应更为合适的预算编制方法，对不同的业务采取不同的预算编制方法，因地适宜，科学的编制预算。与此同时，注意预算编制的广度和深度，在注意将全部业务都纳入预算管理的体系中的同时，尽量将预算根据各部门的职责进行细化，保证预算全面性的同时，落实各部门的职责，使各部门认同预算，也相应地落实各部门的职责，只有这样才能使各职责部门更具有积极性，也更利于职责的明确，从而也为以后预算绩效管理奠定了基础。
  
  3.3建立完善的预算绩效评价体系，奖优罚劣
  
  完善的预算管理不是一蹴而就的，它需要在对每年的预算执行情况充分评估的基础上逐步提高，而预算管理绩效评价在这其中起着非常关键的作用。一方面医院需要根据各业务的特点建立相应的预警和评价体系，可以定期对预算执行情况进行准确的评价；另一方面，预算决算时需要奖优罚劣，将责任落实到科室和个人，并建立相应的奖励和处罚措施，与绩效等挂钩，提高相关的人员的积极性的同时，也促使执行不好的相关人员改正错误，提高预算管理的意识。与此同时，在预算绩效评价时，充分考虑相关费用的支出标准，对于国家有严格费用标准的项目要重点进行评价，对于高于行业标准的项目要重点进行考虑。突出预算绩效评价的侧重点，针对费用控制的难易程度，在绩效评价时也要有所体现，最终实现全部预算有绩效评价，绩效评价有重点。
  
  3.4建立完善的预算管理信息化系统
  
  信息化建设过程中，首先要保证全院一盘棋，统筹考虑与现有软件的数据对接，保证能够可以建立相应的详细的基础数据的同时，打破信息孤岛，使全院信息可以共融共同。与此同时，预算管理者要多聆听执行科室的建议，学习兄弟医院的预算管理经验，从而形成更贴合实际的预算评价指标，并镶嵌到信息系统中，不求一步完善，但求持续提高。
  
  建立完善的预算管理体系，离不开信息化的支撑，但最重要的一点是要从实际出发，贴合各业务的实际情况，找出难点和问题，逐步提高，持续改善。与此同时，改变以往将预算管理狭隘地认为是一种约束的认识，真正将预算管理作为科室提升运营效率，实现战略目标的有力工具，相信经过一年一年的努力，经过一次一次的持续改善，最终可以建立与医院实际相适应的完善的预算管理体系。
  
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