国家医保局三个文件连续下发，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（以下简称《技术规范》）和DIP病种目录库（1.0版）（以下简称《病种库》的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，全国71个试点城市，自2021年3月起，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。实际付费时间紧任务重，DIP会对医院绩效核算方式带来什么影响？值得医院认真学习和研究。

  
  1、DIP付费原理
  
  《技术规范》明确，DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。
  
  《技术规范》强调，DIP前提条件，是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。
  
  《技术规范》指出，DIP应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。
  
  《技术规范》指出，DIP主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。
  
  《技术规范》明确，核心病种的划分定组，确定病种组合例数需要兼顾病例入组率、病种变异系数（CV）与应用的便捷性、可比性之间的平衡，通过研究不同病种组合的分布规律，确定在具体病种下面以例数临界值的方式区分核心与综合病种，临界值之上的病种作为核心病种直接纳入DIP目录库，而处于临界值之下的作为综合病种再次收敛。综合病种的聚类组合，目前通过大数据确定的治疗方式属性包括保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个分类，在实际应用中为简化分组方法。
  
  国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确提出，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
  
  医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用
  
  2、DIP对医院绩效带来什么影响？
  
  DIP付费是不是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照各疾病诊断相关组制定相应支付标准，预付医疗费用的付费方式。对医院目前的绩效激励方式带来“五大影响”。
  
  （1）第一大影响：绩效激励多做项目多得的影响
  
  传统绩效激励，按照项目点值激励多做项目多得绩效，一般采取RBRVS或项目点值计算绩效，医保DIP支付是基于预付费，多做项目医保不买单，医院还要支付科室绩效，导致“增收不增效”，进入“双亏时代”。对医院目前的绩效激励多做项目多得大导向带来重大的影响。
  
  （2）第二大影响：绩效激励多收入多得的影响
  
  传统绩效激励，一般采取收支结余或成本核算提成方法，通过收入的增加才能多得绩效，容易引导医务人员过度医疗、过度检查增加收入。医保DIP支付，过度治疗和过度检查，不但不能为医院带来效益，还要医院付出更大的成本。对医院目前的绩效激励多收入多得的核算方法带来重大影响。
  
  （3）第三大影响击：绩效考核均费用控制的影响
  
  传统医保按照项目付费，结合次均费用考核控制，医院内部也采取次均费用考核控制医保超支扣款，导致科室逆向选择，不敢接诊大病或重病，收治相对较轻的患者，带来医疗服务能力的不足。DIP支付，是基于价值医疗的同病同治同质同价的原理，主要参考的依据是医疗服务价值，对医院目前的次均费用绩效考核带来重大的影响。
  
  （4）第四大影响：绩效重量轻质的影响
  
  目前的绩效管理方法，大部分重视绩效核算，为了核算绩效而核算，过分重视数量和收入指标，对于质控指标关注较少，导致忽视对质控的绩效考核或考核流域形式。DIP支付，不仅需要数量，更需要关注高分值大病种，都直接影响到医保的支付结算率，对医院目前的重量轻质的绩效考核带来重大的挑战。
  
  （5）第五大影响：绩效激励粗放成本核算的影响
  
  目前的绩效激励，采取大收减大支结余提成的方式，引导激励收入规模粗放式增加，成本管控粗放。DIP支付，是基于病种组预付费决定医院收入，在收入相对控制的条件下，对医院绩效激励强化精细化病种成本核算与管控提出了较大挑战。
  
  3、医院绩效变革探讨
  
  DIP支付制度改革，对医院绩效管理模式提出“五大挑战”，目前的绩效管理方法都很难适应，医院绩效需要“蝶变升级”，DIP付费赋能医院精益运营管理“五大”转型。
  
  （1）DIP赋能运营管理观念转型
  
  DIP预付费改革，赋能医院传统的运营观念转型，从规模粗放式扩张发展模式，向内涵质量效益提升转型。
  
  （2）DIP赋能财务管理向业财融合拓展转型
  
  DIP预付费改革，赋能财务管理从会计核算功能，延伸到业务流程，加强对病案首页的管控，实现业财融合，拓展财务管理功能。
  
  （3）DIP赋能全成本核算向精细成本核算管控为王转型
  
  DIP预付费改革，赋能传统的全成本核算，向精细、精准的项目成本核算和病种成本核算转型，药品和耗材,医技检查都成为医院的成本，向成本管控为王转型，积极主动降低成本，提高成本效益。
  
  （4）DIP赋能医疗服务能力提升转型
  
  DIP预付费改革，向价值医疗买单，赋能医院必须关注医疗服务能力提升，提高医疗质量和病案质量，提升医疗服务水平，扭转医生不正确的诊疗习惯，降低不合理的医疗服务项目，向医疗服务能力提升转型。
  
  （5）DIP赋能医院绩效激励模式转型
  
  DIP预付费改革，赋能医院绩效按照“项目点值或收支结余提成”模式“变革转型”，加快绩效管理方案的改革，构建符合DIP支付的《效能积分法》绩效管理办法，发挥绩效的引领作用。
  
  （6）提质增效是医院绩效变革之道
  
  提质量不是盲目的增加患者人次，要结合医院功能定位，结合医保付费政策，结合外部绩效考核，有重点的增加学科建设，通过增量提质梯度绩效引导，调动医务人员的积极性。
  
  医院的核心竞争力是质量取胜，绩效需要从单一经济收入维度激励，向医疗服务质量要效益，绩效激励前移，旨在提高医院医疗服务能力。
  
  降本从收入驱动“增收”激励为主导，向成本控制“增效”为主导激励转型，从事后的成本核算向事前精准的成本管控转型，从粗放的科室成本核算向精准的项目成本和病种成本核算转型，需要下苦工。
  
  增效通过增量、提质、降本的过程激励，医务人员积极性提高，实现增效较好的结局，增效的涵义包括效率提升、效果提高、效益增加，让员工分享增效带来的成果，员工的待遇切实提高。
  
  《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。这是医院绩效变革的政治方向标，医院绩效变革大势所趋。
  
  推荐语：广大医护人员的观念改变，节约意识、成本控制理念增强，将有效的控制医疗成本；其次，改革调动医护人员的工作积极性与创造性，推进新技术的开展，实现个人劳动价值。医疗服务质量将得到提高，病人满意度增加，医患纠纷减少；通过绩效制度优化医院内部管理流程，充分提高医院服务质量及效率，提高医院管理水平。