随着我国新一轮医疗体制改革的推进，医疗资源整合低效越来越得到人们重视，在这一方面，由于医疗机构间层次断裂，资金压力大等一系列问题，导致医疗资源呈现“倒三角”配置的现象日趋严重，据此引入PPP模式创新医疗资源整合路径，充分利用民营资本更好进行医疗资源配置，为我国医疗资源整合提供新方向。
  
  1我国医疗资源整合现状及问题阐述
  
  1.1我国医疗资源整合现状
  
  医疗资源整合意在通过建立合适的医疗资源配置机制和方法，结合实际情况对医疗资源的需求进行高效分流，达到实现医疗资源供给侧公平性和效率性的目的。我国医院划分为三级十等，由于医院水平参差不齐，就医人群庞大且复杂，加之患者的逆向选择心理，导致了“看病难、看病贵”等一系列社会医疗问题。此外由于我国医疗资源整合制度的不完善，在城乡不同层级医疗机构间出现了“倒三角”的资源配置问题，使得将近七成的农村居民只拥有三成的医疗资源，而三成的城市居民却拥有七成的医疗资源，且全国整个医疗资源有将近八成集中在等级较高的大型医院，导致了医疗资源的配置在结构上呈现出不公平和低效率的状况。
  
  2010年卫生部印发了《关于公立医院试点改革的指导意见》文件，其中强调了逐步实现“社区首诊，分级医疗，和双向转诊”的新医改目标，同时全国各大城市也相继开始建立“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的医疗服务体系。在这种体系下，小医院以及社区医疗机构减轻了大医院的工作压力，使大医院能够全身心投入到大病诊疗过程中，其次，大小医院之间可进行医疗资源优势互补，加强医务人员的交流与学习，在提升医务人员自身素质和诊断水平的同时也给社区医疗机构增强了公信力。
  
  1.2存在的问题
  
  1.2.1我国资源整合模式有待更新
  
  医疗资源是政府主导提供的一种公共物品，在资源整合过程中存在适当的竞争是好事，有利于提高医疗服务水平和质量，但是当前纵向整合的模式下，不同层级医疗机构间出现了一些无序竞争，导致了资源整合在整体性和连续性上的缺失，妨碍了资源合理配置。其次由于医疗机构间利益和资源调度机制的不完善，导致了资源整合体系的层次断裂，使得体系内各医疗机构诊治工作不到位，不能充分发挥其关联优势，抑制了医疗资源整体输出效果。
  
  1.2.2缺乏明确的分级医疗、转诊医疗的规定和标准
  
  没有一套合理明确的规范标准，使得患者在就医上还是会进行逆向选择，达不到整合的效果。这其中包括了对疾病的等级分类不够清晰，什么科类的病应该去哪里看，病情程度的高低如何进行转诊，转诊医院的等级要求以及就医时对医疗机构地理位置的选择问题等等。
  
  1.2.3缺乏医疗信息共享平台的建设
  
  在医疗资源整合体系下，就医转诊是其实现医疗资源合理配置的关键一环，医疗机构间信息的不对称将严重导致诊治效果，并且如果没有一个统一的医疗信息共享平台，在医治环节上很可能出现步骤重复、资源浪费和拖延医治时间的问题。
  
  2PPP模式下的医疗资源整合路径探讨
  
  整合从制度经济学的角度来讲意为降低生产和组织中的不确定性，节约交易成本，在一体化的纵向整合中，通过产权和合同手段使外部市场内部化。医疗资源的整合则是在这一基础之上，充分利用调配和合并手段，重组人员、技术以及设备资源，更好地提供医疗服务，以达到满足社会医疗需求的目的。但现有的医疗资源整合模式由于医疗机构间利益关系、调度机制的不完整以及连续性、整体性的缺失，导致了整个体系出现了合作断层现象，使得诊治工作不到位，不能发挥资源之间的关联作用，抑制了医疗资源整体输出效果，因此很有必要对现有纵向整合模式进行改革创新。
  
  PPP模式讲究利益共享、风险共担，能有效降低项目成本，提高经济效率，将其应用于医疗资源整合中，能充分发挥民营资本力量，加强医疗体系的建设与管理，促进医疗机构间更加紧密的合作，提高医疗资源整体配置效率，不失是一种有机的结合。据此提出以下两种PPP模式下的医疗资源整合新路径。
  
  2.1以分科为主的PPP医疗资源整合模式
  
  首先把医疗资源分为高中低三个等级，高等医疗机构都为综合型的大医院，中等医疗机构为综合型的中级医院，低等医疗机构分为综合社区门诊和专科医院，其次按科室把医疗资源细化分为内科、外科、儿科、妇科、眼科、耳鼻喉科等多个专科资源，然后按照我国医院等级划分的三级十等可以分别对高中低三个等级的医院进行划分，高等医院为三级，中等医院为二级，低等医院为一级，具体一二三级根据绩效还可以分为甲乙丙三种，国家级的高等医疗机构为三级特等。但以上的分级并不是完全按照医疗配置高低划分的，例如低等的专科医院和中等综合医院在单独的科室上配备相当。
  
  在这些高中低医院中，低等机构主要负责日常小病的诊治以及对患者进行初诊，比如社区门诊就针对一些感冒发烧的常见病，而专科医院和中等医院负责诊治一些专门性的疾病或难以判断要进行全面诊断的疾病，而高级医院主要为急救患者提供服务以及中低等医院无法解决的疾病进行二次转诊治疗。在这种体系下，小病常见病进社区，专科病近专科医院，全面检查进中级医院，高危病进高级医院，能很好地对患者进行分流解决看病难的问题。在这种模式下，中级医院起到一个过度调节的作用，初诊也可以直接到中级医院，医务人员根据病情的严重程度进行诊治或提供转诊建议。
  
  在这种模式下，高中低三个等级的医院数量应该是呈现“三角形”分布的，低等级医疗机构数量大，而中高级医院数量趋于减少，在整个社会框架中趋于形成以高等机构为一级中心，中等医院为次级中转枢纽，低等医院覆盖广泛的圈层医疗资源结构。在这种情况下引入PPP模式非常有利于圈层医疗体系的建设。对于低等级的医疗机构而言，私营部门可以通过实行BD、BOT、BTO、BOOT、BBO等以政府为主导进行项目总体分派的模式进行社区门诊以及专科医院的建设，由于低层次医院风险性小易控制管理和普及，因此这种方式在很大程度上解决了我国底层医疗设施建设覆盖率不够的状况。对于社区门诊，私人主要负责融资施工建设，管理上可以采用政府培训和政府督导的政企共同管理模式；对于专科医院可以进行项目部分外包以及特许经营，因地制宜充分挖掘各行业的社会力量，给医疗机构输入管理、技术以及人才这样的社会资源；对于高级医院由于风险系数较大，可控性低，因此由政府主导建设比较合适，不过私人部门也可以在施工和药械器材方面与政府进行合作，提供私营力量。
  
  应用这种模式，有利于转变政府职能，第一是可以专心于监督管理方面做好医疗制度体系的建设工作，第二是可以腾出空间加强大病高危病的科研工作，有利于我国医疗水平的提升。另外引入大量民营资本不仅解决了政府财政压力过大的问题，而且还解决了中低等医疗资源匮乏的问题。最终由于看病流程秩序井然，病症处理高效得当，节约了社会资本提高了经济效率，使得政府部门以及公立医疗机构的公信力得到了有效提升。
  
  2.2以分类为主的PPP医疗资源整合模式
  
  以分类为主意为将所有疾病按照病情的严重程度进行划分，首先通过咨询各科室医疗专业人员将疾病分为高低两个等级，其次通过医疗机构设施配备以及作用不同将其同样分为高中低三个档次，然后实施患者就医分流。属于低等级的病到社区门诊进行诊治，属于高等级的严重大病到高级医疗机构诊治，对于那些全面检查以及对病症严重程度比较模糊的患者可以去中等医院进行初诊，然后根据病情状况进行有效治疗或者进行转诊，在这种模式中，中等医疗机构扮演着一个过渡者的角色，更好地疏导患者。此外对于专科医院，患者可以根据病情严重程度或者医疗机构的治疗便利程度进行自由选择，实现多元化的治疗路径。针对我国三级十等的医院等级，可以依次把高中低三个等级的医院划分到三二一级医院中，每个等级再细分的甲乙丙档次医院可以根据医院的绩效评价和规模进行评定。与上一模式不同的是这种模式下的主导医院都是综合型的，专科医院只是起到一个辅助的作用，这种模式的好处在于分流患者的效果更好，医院虽然有级别的差距，但是总体上都具备了各类型基础病症治愈的能力。
  
  在这种模式下，高中低三个等级的医院数量应该是呈现“梯形”分布的，虽然三个等级医疗机构随着等级增高数量有所减少，但是总体上相差不大，保证了全面高质量的就医需求。此情况下引入PPP能更好地进行项目建设和延伸。对于低等级的医疗机构，最需要的就是扩大数量，通过BD、BOT、BTO、BOOT、BBO等PPP模式进行公私合营可以很好地进行项目融资和扩张。而中等医院作为连接高低医疗机构的桥梁，在管理运营方面的任务更加重要，因此这种等级的医疗机构可以进行例如PMC（项目管理承包）、CM（施工管理承包模式）等PPP模式合作，充分引入社会管理智慧和相关技术人才，把中等医疗枢纽做大做强。对于高等医院来说在数量上还是要趋于增长，但由于高等医疗机构风险大项目难度大，因此这方面通过工程外包等手段只在施工及设备上进行合作就能达到目的。此外在这三种等级医疗机构运营上，中低等级医院采用政企共同管理，政府督导的机制，高等级医院全权由政府负责。
  
  这种模式同样有利于使政府职能进行快速转变，加强监督管理方面的工作，不同的是这种模式由于体系相对均衡，高等级医疗机构数量明显增加，可能在前期投入上更需要私营的融资优势，并且在医务人员的需求以及后期培养上也需要做更精细的规划，此外这种模式由于对技术以及资源的高度依赖，所以特别适合在大城市进行发展建设。
  
  具体模式见图2。
  
  对于以上两种模式，虽然都是结合PPP模式引入私营力量加强医疗卫生事业建设，但是在适用性上有很大区别，第一种模式比第二种模式要求更低，更注重广泛普及医疗服务体系的建设，而第二种模式致力于更全面更高水平医疗服务体系的建设，因此第一种模式特别适合在偏远落后城市进行发展，第二种模式特别适合在发达城市进行发展，两种模式因地制宜，互相配合应用将在一定程度上对我国医疗资源配置和发展起到重要作用。
  
  3对策建议
  
  3.1确定明确的医疗资源整合规范和标准
  
  针对整个整合体制，虽然在设计上很好地对患者进行分流诊疗处理，但在实际应用中如果没有一个确定的规范和标准还是很难克服患者逆向选择的心理。比如初诊和转诊的规范和疾病严重程度的等级规范，往大了说还有相关PPP医疗整合项目建设的规范以及标准，包括高中低三个等级医疗机构的规模，医务人员配备，经费使用等等都需要有关部门进行明确。
  
  3.2建立完善的医疗资源共享平台
  
  不同等级医疗机构间的合作涉及方方面面，其中包括病人的信息以及医疗机构的信息，这需要我们建立一个共享的医疗资源平台帮助更好地提高医疗服务质量，例如病人的病例的共享以及医院设施（病床数、医务人员数）等信息的共享，这在一定程度上可以很好地节约就医成本，缩短诊治时间，简化转诊不必要的复杂程序，对医患双方都是一件好事。
  
  3.3加强政府监管，完善绩效评估体系
  
  由于历史原因，我国医疗服务体系一直都由政府主导进行管理控制，这导致了庞杂的管理人事财务等方面事务搞得政府焦头烂额，大大降低了政府在医疗卫生方面运营的效率。引入民营资本后，政府可以腾出空间全力做好监督管理方面的工作，针对PPP医疗资源整合项目中机构产权划分、人事财务管理以及责任风险进行规范和管理。另外在此基础之上，还要完善医疗绩效评估体系的建设，通过绩效评价对同样高中低等的医院再细分成不同级，增加同级医疗机构之间的竞争力，以达到项目审核和项目激励的目的，帮助更好建设我国医疗卫生事业。
  
  3.4完善法律法规体系
  
  法是铁的纪律，在构建医疗体系方面光是完善还不够，还需要依靠建立相关法律制度加以约束保证更好地施行。比如在相关PPP医疗资源整合中规定的权责划分和利益分配问题，如果没有相关法律作为约束依据，出现了事实与明文规定不符的现象，不利于私人维权也不利于政府监督处罚。此外在公私合营融资方面也需要完善法律制度，尤其是融资后企业的性质问题，性质决定了合营公司享受的政策导向，例如在涉税问题方面，国家规定给予公立医疗机构免税政策，那么公私合营性质的企业应该如何课税，具体问题还需要相关部门进一步完善为公私合营创造一个健康有保障的合作环境。
  
  3.5成立专项部门，培养专业人才
  
  要使PPP更好地应用于医疗资源整合项目，还得通过建立专项部门进行管理。前文提到针对PPP医疗项目还涉及了一些具体的合作细节问题，因而这些项目迫切需要一个专项部门进行管理协调，更好地体现政府管理监督职能。另外政府还需要培养PPP医疗合作方面的专业人才，这类人才作为复杂交融领域的协调办事员，需具备政治经济、医疗卫生、法律法规以及财务与管理等多学科知识，为将来进一步深化医疗体制改革，发展国家医疗卫生事业做准备。

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