新医改形势下，国家对医院专科的高质量发展有何最新规划与期待？引人关注的三级公立医院绩效考核进展如何？国内名院在落实政策方面有哪些创新做法？在第八届中国医院临床专科建设与发展论坛（以下简称专科会）主论坛上，多位医界大咖对上述问题的解答与分享。并提出：内涵建设、质量提升、多学科融合和专业协同发展等四个方面将是下一步医院专科建设的四大重点。
  
  权威解读：专科能力建设四个重点与绩效考核最新进展
  
  在复旦大学医院管理研究所所长高解春教授的主持下，郭燕红、高学成分别对我国临床专科建设取得的成就和三级公立医院绩效考核进展做了权威解读。
  
  改革开放40年来，我国在医疗卫生事业和专科能力建设方面取得了令人瞩目的成就。郭燕红表示，我国的专科综合能力建设呈现出“两平衡四提升”的特征。所谓两平衡，就是区域协同能力得到了增强，专科的优质医疗资源有序地得到了下沉，特别是中西部地区和县级医院的技术能力得到了较大提升；所谓四提升，就是临床服务能力明显提升；重点疾病关键技术得到提升：专科国际影响力显著提升：重大事件救治保障能力明显提升。
  
  成就斐然的另一面，我国专科能力建设还存在不平衡，不充分的现实问题。对此，郭燕红给出解决方案是：第一要分层建设，即补洼地、建高地、攀高峰，在重点领域建设一支代表我国最高医学水平的国家队来引领行业发展，建设国家医学中心就是这样的初衷。在区域层面上，要建设一批综合服务能力强的临床专科和临床专科群，成为区域医疗中心的支柱；第二要突出重点，以重点危害人民群众健康的重大疾病、慢性非传性疾病以及代表医学发展方向的前沿技术作为明确的重点支持领域；第三要对一些代表性发展方向的新技术进行普及推广和应用，让这些好的医疗技术更好地为患者受益作出贡献；第四要强化引导，通过评估方法和评估体系来引导医疗机构更加注重从内涵建设、质量提升、多学科融合和专业协同发展等四个方面来提升专科能力建设，这四个方面也是下一步专科能力建设的四大重点。
  
  今年以来，三级公立医院绩效考核成为各医院关注的焦点。在考核结果即将发布之际，高学成在本次论坛上透露，目前初步结果已经出来，但还要走一定的程序。国家这一首次统一进行的绩效考核工作，所体现的原则一是坚持公益性导向，提高医疗服务效率；二是坚持属地化管理；三是坚持信息化支撑，确保结果真实客观。
  
  考核不是目的，而是通过绩效考核来推进现代医院管理制度建设，推进医疗服务高质量发展。高学成表示，在医院数据采集过程中，也反映出一些问题。比如医院名称不统一，导致摸清底数困难、隶属关系不清、分级分类不清；一些医院处于过渡期状态，数据无法统一；医院在相关政策落实与流程管理上还有待改进；医院病案首页还有质控中的问题，包括出院人数口径差异暴露医院在信息统计、病案管理、出入院管理上的诸多问题……
  
  作为一项开创性的工作，三级公立医院绩效考核在实际工作过程中还会面临新的问题。对此，高学成认为，医院要充分发挥绩效考核的“指挥棒”作用，把绩效考核作为改革政策传导至医院和医务人员的重要抓手，促进医院更加精细化专业化科学化的管理，能够为人民群众提供更好的医疗服务。
  
  对于公立医院绩效考核的意义，高解春认为，既然是指挥棒，就是公立医院办医院的方向，医院管理者要高度重视。

  
  名院实践：区域医疗中心、专科联盟、国际化、科技新医学各具特色
  
  时代的发展、政策的引导，使得医院专科建设面临全新的挑战与机遇。论坛组委会特别邀请了国内四家引领性医院的掌舵者——华中科技大学同济医学院附属协和医院院长胡豫、中南大学湘雅二医院院长周智广、浙江大学医学院附属邵逸夫医院党委书记刘利民、中国科学技术大学附属第一医院党委书记刘同柱分别分享了他们在区域医疗中心建设、专科联盟建设、国际化战略、科技新医学等方面的实践经验。
  
  2019年1月，国家卫生健康委发布《关于印发国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案的通知》，按照计划，分两年遴选八个专科的医学中心和12个专科的区域医疗中心。目前，全国第一批已经遴选了七个专业的国家中心，这一形势让胡豫意识到：医院的优势专科能不能够最终进入国家序列，进入地区优先发展序列，对医院来讲是一次严峻的挑战。
  
  如何抓住机遇并迎接挑战，胡豫提出：“顺势而为，主动求变”，对接各专科国家区域医疗中心设置标准，提升综合诊治能力，缓解区域内患者看病难问题。
  
  “专科建设是提升医院诊治能力、打造国家区域医疗中心的重要支撑”胡豫由此确定了武汉协和医院的专科建设总体思路：一是开展学科评估，按照国家区域医疗中心设置标准及相关评分标准，构建学科评估体系，以评促建，分层次、分类型规划专科建设；二是加强政策资金支持，针对学科评估体系的各要素（医疗质量、人才培养、科学研究等），加大政策、制度、资金等支持，引导各专科科学发展。
  
  首先，武汉协和医院构建了一个院内的学科评估体系，共包括五大块的评价系统，有五项一级指标九项二级指标14项三级指标，总共一千分。比如，复旦大学医院排行榜进到前十，可得200分。根据分类，医院还在支持绩效上有倾斜，做得好的学科得到的奖励就大，得到的资源就多。按照“以评估定目标，以目标定任务，按任务配资源”的整体原则，最终实现学科建设有支持，年终绩效有倾斜，设备购置有优先，医院扶持有重点的结果运用。其次，针对评估体系四要素（医疗与社会服务、人才与梯队建设、学科支持平台与科学研究）统筹安排，精准施策，以保证制度上的强力支撑。
  
  一系列的挑战性专科能力建设实践后，胡豫获得的体会是：打造区域医疗医疗中心，关键在于优势学科群的构建，只有学科做强做大，区域医疗中心才能水到渠成。
  
  在成为国家代谢性疾病临床医学研究中心后，中南大学湘雅二院面临的一个挑战是：如何引领整合普及和推广一些学科应该聚焦的问题。
  
  作为学科带头人，面对我国代谢性疾病领域患病率高、并发症多、危害大、负担重、治疗现状不乐观的挑战，周智广提出了成立中国1型糖尿病联盟的想法，意在研究、教育、照护和资讯方面践行使命。
  
  在具体的行动方面，周智广牵头建立了临床研究队列、开展多中心临床研究、建立标准化的诊断新技术，建立糖尿病免疫分型诊断中心，通过建立1型糖尿病联盟信息化管理平台，实现联盟医院互通及医患可视化管理，并建立远程病房，形成了五个1的管理体系，包括一个准确的诊断，一张个体化的教育处方，一个标准的胰岛素给予的治疗的方案，一个长期的整套管理平台，一条重要的并发症转诊的绿色通道。
  
  通过建立五个一的管理体系，可让患者得到更好的服务。周智广表示，现在，专科医联体已经从过去的纵向资源整合，即大医院带小医院的模式，做到横向的专科医联体资源整合，共同享受信息，共同治疗病人，使治疗规范化，最终提升群体的治疗水平。
  
  对于中国的公立医院来说，国际化一直是个难题。院长们出国考察国际医院，一方面是学习国外医院现代化的硬件设施建设和先进的医疗技术项目，另一方面也在学习国外先进的医院管理理念，然后回来后往往发现很难应用到自己医院的实践中去，国际化之路走得举步维艰。在这方面，邵逸夫医院作为东西方两种文化碰撞的医学试验田，在成长的过程中探索和建立了一套行之有效、完整的适合中国国情的医院管理新路－“邵医模式”。
  
  “我们医院的管理理念是以患者为中心，以员工为主体。”刘利民说，邵医独特的医院管理和运作模式包括独特的法人治理结构，实行委员会管理制度，在国内首推Attending负责制（主诊医生负责制），实行门诊不输液，全院不加床，推行“一人一诊室”，提出“无痛医院”理念，首推医疗辅助新角色……
  
  在对标国际标准方面，邵医早在2006年成为国内首家通过国际JCI认证的公立医院；2019年，邵医通过中国首家磁性医院认证；同年，邵医成为梅奥医疗联盟（MCCN）46家成员之一，成为中国唯一可以使用梅奥品牌的医院。如今，邵医正在Mayo Clinic帮助下学习其引领世界的临床技术、科研、教育培训发展以及医院管理的丰富知识和专业经验。
  
  邵医的国际化实践引领着国内医院的高质量发展。刘利民说，安全的文化与意识、质量持续改进、创新的理念与技术是驱动邵医持续前行的“三驾马车”。
  
  一家百年医院，从省办转型为大学办，前行之路怎么走？中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）党委书记刘同柱给出的答案是：科技+医疗。同时，还提出了科大新医学的概念。
  
  刘同柱表示，新技术新疗法新理念新模式的不断涌现，给传统医学带来了很多的发展机遇；同时健康中国战略和创新驱动战略也给百年医院带来了很多发展机遇。在这样的背景下，科大一院充分利用中国科技大学六个基础学科都具有A类水平的全国唯一高校优势，办医医方向锁定为理工医交叉融合，医教研一体化发展，围绕这个方向医院提出了三个转型：一是从临床医院向研究型医院转型，二是向质量效益型医院转型，三是向人文型医院转型。
  
  为了实现“第二个100年达到世界一流医院水平”的目标，科大一院推出了六大举措：一是实行学校和医院的人才双聘机制，目前已经柔性引进八位院士建立了院士工作站，包括引进葛均波院士做院长；二是启动学科登峰计划，面向全球招聘学科带头人；三是在科研引领方面，校院共建医学科研和转化的创新平台；四是在教学方面，花五个亿在医院里建临床医院；五是加强管理创新，把科大的文化覆盖到医院来；六是通过智慧医院建设方便病人与医务人员，提升医疗质量。
  
  论剑创新：政策控费与科研创新之局怎么破？
  
  在高端对话环节，高解春教授与复旦大学附属华山医院副院长马昕、中南大学湘雅医院副院长江泓、吉林大学白求恩第一医院副院长刘彬、四川大学华西医院副院长龚启勇就医改新政、科技进步、医管新规下的医院专科创新进行了精彩对话。
  
  高解春：在药占比被严格控制的情况下，创新往往用的是新药或比较新颖的耗材，医院怎么解决这个问题？
  
  马昕：药品零加成对医院来说，确实是一个巨大的挑战，但也是一个机遇。以前是粗放式的管理模式，现在要把钱和精力用在刀刃上。可以说，厨房式的管理肯定已经过时。一方面，医院发展需要有更多的创新空间，另一方面国家有明确的政策要求，医院如何在中间达到平衡？在当前的政策环境下，需要院长们有更多的智慧来应对。首先，国家相关政策必须要遵守，但执行过程中肯定有腾挪的空间。
  
  江泓：我们已经有了这样的经验，就是建立一个国际多中心，通过引资来做一些创新药的研发。当然，国家对一些创新性的科研和临床技术的研发也会有一定的投入。在这种模式下，由资助方来承担病人应付的费用，因此对国家要求的药占比结构不会有影响。
  
  龚启勇：从基础的国家级平台到转化平台，一直到终端，华西医院已经完整地建立了几个重要的发展平台，目前已经成为国内五家国家级的临床医学转化研究平台之一。从整个链条上来说，这几个平台的基础都比较雄厚，相关的人才和基金的支持都不是问题，它可以极大地推动临床学科的发展。
  
  刘彬：面对政策的调整，如何通过创新思维来改变我们的运营模式，这是摆在很多医院院长面前的一个重要问题。我们医院的做法，首先是争取把这种压力转化成一种动力，让各个专科能够争取在国家拿到更多的资源来促进自己的发展；二是在医院里要有所调整，对全院的专科进行一下评估，有所为，有所不为，如果不能在有限的资源下发展所有学科，就要对特色学科或者是重点学科在资源上有所支持，这样才能保证医院专科建设与发展。
  
  高解春：作为院长，如果继续鼓励创新，会不会压制费用超出？如果不支持，那么你们创新的基础会不会有所动摇？
  
  江泓：类似的问题，我们一直在思考。医院里面肯定有赚钱的项目，也有不赚钱项目，但不赚钱的学科就不发展了吗？不是，我们也要发展教学医院。另外，所谓不赚钱的学科和科研，是在支撑你的未来，也是必须要做的，这就是成本。做科研必须要付出成本，必须要支付。
  
  高解春：公立医院是以做基本医疗为主，从某种意义上来说，任何国家对公立医院开展非基本医疗，都是严格限制的。那么，大量创新的非基本医疗服务，国家医保是不能支付的，这类创新应该放到哪里？
  
  马昕：对于一些高端的治疗方法或新技术，治疗费用往往比较高，我认为可以考虑放到特区，比如放到高端的私人诊所或私立医院。作为大型公立医院来说，还是以公益为主。如果把这些药物或治疗手段放在公立医院的话，我担心有的医生可能会倾向性地给病人做引导，但并不是每个病人都能支付得起，这可能会带来一个巨大的伦理问题。
  
  作为临床医生，我们也要积极推进临床研究和创新。现在我们医院在这方面的工作开展得比较好，有一些护理人员已经积极地投入到这个工作当中，其实他们的科研投入也不是很高，但创新积极性比较高，而且能够真正地解决一些临床问题。
  
  高解春：医改新规，会带来一些问题，但是我期望政府管理者是明智的，管理手段是科学的。比如DRG的应用，要充分兼顾到不同医院的客户情况，要充分考虑到不同医院自己的疾病分类情况和专科特点，给他们下的指标是可信的和可操作的，这样既控制了总费用，又鼓励了专科创新；
  
  同时，我也希望医院管理者能借鉴国际经验，根据医院的情况，在不断鼓励专科创新的情况下，有效地把病人分流到合适的地方使用科研创新成果，这样我们的专科创新水平才能不断的提高；
  
  第三，我也希望医生有更多的自信，在新规则下坚持自己的创新。一个好的医院管理者，一定要让医生感觉不到你有太多的变化。医生该怎么做，就应该继续怎么做，这才是医改和医管成功的表现！如果医生跟着不同的新规在变化，不断地修改他们的诊疗常规，不断地改变他们的医疗行为，医生的积极性一定会受到创伤和损害！除去不正常的医疗行为，正常的诊疗行为，不应该受到很大的干预。
  

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