近年来，为进一步深化医院改革，加快落实“以病人为中心”我国医学卫生领域展开了一系列针对主诊医师负责制实施的探索。有很多公立医院在实施一段时间的主诊医师负责制后发现收效甚微，究其原因，主要是方法不得要领。

      我国最早开展主诊医师负责制试点的医院是重庆市中山医院（1993),其次是浙江邵逸夫医院（1994 年）。此后，主诊医师负责制在我国推行较为缓慢，主要以发达沿海地区及军队医院为主。大多数医院虽有推行医疗组长制，但在运营过程中实际责任主体仍是科主任，与主诊医师负责制存在差距。

      主诊医师负责制（Attending in Charge)又称医疗组长负责制，由主诊组（medical work team)全面负责并开展患者医疗教学科研等工作的一种新型医疗管理模。主诊组一般由1 名主诊医师（attending)、1名专科医师（fellow)、多名住院医师 (resident) 3层次人员组成。医院科室管理主体由科主任负责制转变为主诊医师负责制。

      1.主诊医师负责制优点

      第一，主诊医师负责制能够改进核心医疗流程，提高医院整体运行效能。

      医疗工作中，主诊医师负责制更加简约、有效，能够充分发挥医疗团队的作用，使医疗小组在医疗一线直接承担患者的门诊、住院、手术和出院指导等一系列的医疗工作。

      第二，以患者为中心的理念能够真正得到落实。

      主诊医师负责制可以保证“病人选医生”的核心理念在医院医疗中得到落实。在实际的就医过程中，通过患者自主选择医疗组，选择医师，体现了患者的主动权和选择权，在更大意义上鼓励患者主动参与到诊疗活动中来，使患者权益得到更好的体现和保护，这一制度也能够切实保证患者安全和促进医疗质量的持续改进。

      第三，能够充分调动医师积极性，充分释放医师的创造力。

      目前国内大多数三级医院临床科室的人才结构呈现倒金字塔的状态，即高级职称人员多于中级和初级职称人员，在主诊医师负责制的情况下，能够让各级医师通过不断提高诊疗水平才来在竞争中获得一席之地，而不仅仅是凭职称和资历来从事医疗管理。同时，一个专科多名主诊组的责任医疗单元的机制，也打破了过去科主任一统天下的局面。

      第四，强化医疗质量管理，充分合理利用医院资源。

      施行主诊医师负责制可以有效地实现医院和治疗组之间的扁平化管理，各种医疗质量管理指标可以具体考核到主诊组，甚至具体落实到医生个人。这也对主诊医师的管理水平提出了更高的要求。

      第五，主诊组体制的发展，也为亚专科建设提供了组织保障。

      过去，我们各个医院搞亚专科建设，往往只停留在口头上、文件上和个别医生的确定上。没有相应的组织和机制的保障。一个好的科主任就会充分的利用主诊组的体制和机制改革来发展自己的二级亚专科建设。

      2.主诊医师负责制团队组成

      主诊医生负责制相对于传统医院尤其是国内三甲综合性公立医院的三级医师负责制，是一种完全不同的 医疗实施体系。主诊医生一般由具有副主任医师及以上级别的医师担任，同时需要经过严格考核方可任命为主诊医师，在拟定主诊医师任命者应进行相关专业最新理论知识与技能考核、外语水平考核、科研能力考核等多 项综合考核。

      对于基层医院则在考核过程中，应重点关注综合能力的评定，如针对疑难病症的处理能力、针对临床症状及体征的分析能力、针对辅助检查结果的判读能力。同时由主诊医师、责任主治医师、住院医师各级医 师组成一个医疗团队，负责患者由门诊入院、住院、治疗 (包括手术治疗）、出院带药及随访等进行统一安排与负责。条件具备时，在患者复诊或再次入院时，尽量安排同—组主诊医师负责团队进行负责。而且对于需要抢救患者，均要求主诊负责医生到场进行现场指导，对于疑难病例者，则需由主诊医师主持进行相关病例讨论。

      3.华西医院主诊医师负责制 医生跟着病人走

      四川大学华西医院于2005年试点开展“医生跟着病人走” 的医疗组长负责制，试行一年后在手术台次、平均住院日、医疗服务、医患沟通、科室管理等方面均有显著改善，此后在全院正式推行。

      主诊组的设置与管理创新

      医院将医疗组长定位为医疗小组绩效、管理要素主体的第 —责任人，相对于国内医院一般要求条件5 ,制定了条款化、可 操作的准入指标:副主任医师以上专业技术资格，10年以上专科工作经历（不含轮转时间和脱产学习时间），熟练掌握本专科 各种疾病的诊治方法，以及熟练开展《各级医师手术范围》所规 定的该科各种手术和操作。

      主诊组设置方面，打破了传统“以床定岗、因岗设人”的粗矿式管理，实行院、科、部三级精细化评估模式。首先，医院确定全院主诊组的设置办法及规章，院级层面统筹路径；科主任负责医疗组长岗位的设置规划，提出医疗组设置数量、床位划分、人员配置申请；医院运营管理部开展科学深入的评估审定，结合科室床位数、病种性质以及现代医院管理技术，精细设岗 。

      为调动医疗组工作积极性，医院取消固定病床管理制，建立病床共用平台，使医疗组能根据自身工作量与考评结果调配利用全院床位资源，打破了传统的“以床定岗”桎梏，更好发挥医疗组主观能动性及能力，适应其工作特点。

       优化医疗服务流程及提升患者就医体验，医疗组长全程负责组内患者住院相关事宜，形成“一条龙”服务模式，为患者打造省心、舒心、放心的医疗体验。提高运营质效，医院将医疗、护理、麻醉、医技作为群组化管理，将整合的医疗资源按医疗组分配，资源集约同时避免团队管理混乱。

      科室三级管理结构

      针对主诊医师负责制常见的主诊医师职能过于宽泛、科主任与主诊医师责、权、利界定不清晰的问题，医院结合自身实际 创新推出以科主任领导、亚专业组组长督导、医疗组长负责的三级管理结构。

      科主任负责科室宏观层级医教研的把控，统筹全科资源， 鼓励科室团队建设、组间协作及交叉学科发展，主要包括三方面：

     （1）医疗职责。

      制定科室医疗工作规范，对全科综合医疗工 作负责,负责科室各组间排班、病例讨论、业务学习，处理科室 医疗纠纷，同时是科室医疗诊治工作、医疗质量、医疗安全的责任人；

     （2） 教学科研职责。

      制定科室学科建设规划，安排教学科研工作；

    （3） 管理职责。

      制定科室业务发展规则及科室纪律，传达院部指示，协调各组关系，向上级反映科室情况，推荐和考评医疗组长等各类医生，负责科室各组间的新增效益工资分配， 同时也可兼任医疗组长。

      在医院统筹规划下，科室将高年资医师细分亚专业，成立各具特色的医疗组，由亚专业组组长针对性负责相关亚专业的发展。亚专业组组长作为科室学科建设的攻坚力量，工作职责包括：制定亚专业发展规划，组织疑难病例讨论、亚专业业务学习，组织开展临床新技术，组织开展疾病队列研究及临床资源数据库、生物样本库的建立。

      医疗组长是科室日常工作的主要责任人，对本组患者医疗全程（收治、诊断、检查、方案、用药、手术、出院、复查、随访）负责。不仅负责自身医疗组的工作与发展，如规定下级医师的医 疗权限、负责下级医师的工作安排、带教下级医师、严格执行手 术分级管理的规定等。同时也是医疗组医疗质量与安全的第一责任人，包括本组所有医疗文件的质量以及本组医疗服务的质量。另外,还负责组内新增效益工资的发放；对其他组诊治病人的请求，实行首问负责制;处理组内的医疗纠纷；以及完成 科主任指派的其他医疗工作等。

      通过建立上述三层次管理模式，科室各职能单位在医疗、科研教学、人才培养、学科建设、行政管理各方面均有了明确而互补的责任分工，有利于做到精细化管理。另一方面，该模式既能通过科主任宏观管控避免各医疗组各自为政、巩固科主任的管理地位，又能促进科室亚专业建设、规避学科建设“木桶效 应”，还能充分调动医疗组工作积极性，提升全院运营管理质效。

      主诊组考核与分配创新

      首先，考核责任主体细化。

      不用一般的科室二级指标考核体系，制定了医疗组长三级考核体系：一级考核指标涵盖医疗服务量、医疗质量与安全、专科运行管理、医疗服务绩效与医疗服务能力，又进一步细化为二、三级指标。如一级指标医疗服务质量与安全,又细分为住院死亡类、重返类、住院患者安全类、手术患者安全类4项二级指标，住院患者安全类下又分为压疮率及院感发生率2项三级指标。三级考核体系能够充分 发挥医院宏观“指挥棒”的作用，避免科室间各自为政。

      同时，将质量、运营效率指标在医疗组内层级化，将每一类责任分层落实到人头，明确各项任务的最终责任主体是医疗组长，避免责任分散。另一方面，为保证考核的公平性，医院通过定期培训与学习，力图实现各医疗组间医教研管同质化，更适合横向比较与考核。

      其次，绩效分配改革。

      首先，医院拟定了基于医疗组的绩效考核体系，绩效分配方式从“收一支结余”向“以工作量、质” 转变，在常规以“保存量、扩增量”为考核原则的基础上破除了 传统模式中重考人轻考绩、重个人轻整体、重考量轻考德、重单 打轻合力的弊病910。

      同时，医院针对内外科不同特点创新开 发了相对应的绩效分配方案，如外科考核中使用了手术难度系数（RBRVs),而内科使用了病例组合指数（CMI),充分体现精 细化、科学性以及“优劳优得”理念，对于各医疗组更具激励导 向作用。另一方面,绩效考核体系根据政策变化或医院发展需 要进行动态调整，按月、季、年进行纵横向考核，以精细化考核为目的，以疑难重症为导向，激发每个医疗组的工作积极性。

     4.中日友好医院 三级查房制度不科学

      自2016年8月-9月，中日医院开始全面推行主诊医师负责制，由主诊医师及其医疗组负责为患者提供门诊、住院、手术、会诊以及出院随访等一系列临床诊疗照护工作。经过一年多的探索实践，明确了主诊医师是医疗责任主体的核心原则，改变了原有三级查房制度流于形式的状态，使高年资富有临床经验的医师真正守护在患者床旁，有效保障了医疗安全。

      中日友好医院院长王辰院士王辰认为, “三级查房”制度是不科学的，亦有悖于国际通行做法。

      并认为，这种制度导致的结果就是医疗责任主体不清，将有经验的高年资医生“悬置”，导致患者不能直接看上高年资医生，高年资医生也难以直接与患者接触，会影响对患者的直接观察和临床经验积累，延迟青年医生独立诊疗的年限，对临床医生队伍的成长非常不利，会从整体上降低中国临床界的医疗能力。

      实际上，我们当下确立的“三级医师查房制度”又是怎么要求的呢？

      三级医师查房制度规定，主任医师或副主任医师作为三级查房的“顶层”，一般每周查房1-2次，主要解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。也负责抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

      作为“中间层”的主治医师被要求每日查房一次，对主管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。对新入院病人制定诊疗计划，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。对疑难、危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排主任或副主任医师查房。

      患者住院的日常管理由住院医师负责，住院医师对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午各1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并随时巡视，发现病情变化及时处理，并将危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

      按照王辰院士的观点，三级医师查房制度的设计，实际上已经把住院医师作为住院诊疗中必备的层级。而住院医师只是在住院医师规范化培训基地中才有，以能力和经验并不具备独立执业的资格，其实真正可以面对患者的主体应该是主诊医师或主治医师。因此上，三级医查房制度却将患者的首诊和密切接触的权力让渡给一个并不最优质的医师，实际上是对患者的不负责。