“出院后综合症”(post-hospital syndrome)是近年出现的一个新词，由耶鲁大学心脏病学家哈兰·克鲁姆霍兹博士（Harlan Krumholz）在2013年提出，用来描述患病的老年人出院后常常处于易发不良事件的高风险之中。该综合症是由住院期间的压力和干扰引起的，包括不规律的饮食安排、陌生的环境、睡眠中断和因被限制在医院病床上而导致的精神失调。它被认为是导致老年患者高发再度入院率的原因之一。克鲁姆霍尔兹说：“我们在医院里的一般做法是，所有的患者都站在甲板上，接受处理进来时遇到的问题，所有其他的不适都被视为轻微的不便”。但实际情况是，出院后综合症患者的再入院并发症往往与首次住院时不同。例如，一个病人在经过几天的住院治疗后变得更加虚弱和定向障碍，他在出院后的几周内跌倒的可能性更大，并且有可能因为摔伤回到医院。这不仅仅是不便，它对康复是有害的。这位医生还说，治疗出院后综合症的方法包括允许患者自己穿衣服，起床散步，多吃点东西，并在白天严格安排检查时间。

住院期间约1/5的时间是不必要或可以减少的。这段时间经常花在医院的出院计划上，这意味着增加了住院时间和错过了在家中进行康复评估的机会，居家更能够使照护与老年人的生活保持一致。 

出院评估是英国谢菲尔德教学医院(Sheffield Teaching Hospitals)对照护流程的重新设计，在患者家中(而不是在医院)评估患者出院后的需求。传统上对出院患者的评估多在住院快结束时在医院进行的，而新模式则是在家中进行和完成，从而使那些在医疗照护上准备好早点回家、在急症照护环境中花费更少时间的患者能够早点回家。这一创新也被称为“翻转”（flipped discharge）出院，始于对虚弱老人的照护，目前正传播到其他患者群体。这项创新缩短了住院时间，使有复杂需求的患者能够安全、及时地出院，不增加再入院人数，降低成本，提高患者、家庭和员工的满意度。

宾夕法尼亚大学医学中心参加IHI国际创新网络（ IHI International Innovations Network ）活动。在英国谢 菲尔德地区见证了这种“翻转”出院流程后，深受启发，开始尝试减少老年人的住院时间和改善转运至家延续照护的流程。该模式包括“翻转”了传统的出院方式。运用“出院评估”（discharge to assess）的模式，而不是以往的“评估出院”（assess to discharge）模式。这意味着，一旦患者准备妥当，医护人员可立即给予办理出院，并且到家中评估患者 需要，而不是出院前将患者留在医院进行评估。“翻转”出院评估从医院到家庭，这一过程不仅减少了住院时间，更重要的是准确识别患者急性期后的真正需求。 

尽管翻转出院的概念正是宾夕法尼亚大学为他们的病人服务所需要的，但要在不同的环境中实现保健服务的重新构建并非一件容易的事情。宾夕法尼亚大学医学中心的研究团队应用了改良模式，其医疗创新中心也投资于这一项目，于是“帮助有风险的老年人”（ SOAR ，Supporting Older Adults at Risk）项目应运而生。

【延续照护三个阶段】 

SOAR项目通过三个阶段促进照护的无缝连接：准备、转运及支持。 

准备   - 为老年人在急性疾病后安全回家做准备，需要基于医院为主以及基于家庭为主的照护小组之间进行配合协调。在宾夕法尼亚大学，该设计以老年人为中心。 随着对急性疾病的治疗逐渐展开，老年护理顾问(GNC，geriatric nurse consultant )协助跨专业团队解决诸如谵妄、认知障碍、咀嚼和吞咽困难以及预防过度残疾等问题 。老年照护顾问与照料者一起工作，以了解家中的支持情况。通过使用研发的定制软件和保密群发消息，老年照护顾问保障每个人都处于出院流程的同一界面，并且居家护理计划能够立即开展。 

既往的患者转运最大的问题之一是不同部门工作环境中的医疗人员无法相互沟通 。SOAR团队设计了针对老年护理当日出院交接电话（a day-of-discharge hand-off call），以便在满足患者需求时不同学科间的医疗人员能够合作交流。这种交流能保证早上出院，这对转移非常重要。 

 转运 -  SOAR团队通过关注以下几个方面重新设计了传统转运内容：1）医院医护人员和家庭照顾者之间的交流；2）通过提供交通、餐食和发放药物减少患者和家庭的不便；3）同一天的连续性照护以及第二天的护士访视。 

交通 ：SOAR 项目中的老年人可以乘坐交通工具回家，与亲人接他们回家的时间一致。合理安排的交通同样可以保障及时出院 。

营养 ：营养不良是老年患者面临的一个主要问题。当患者从医院回到家中，常常发现冰箱空空的或变质过期的食物，营养不良尤其具有挑战性。在SOAR项目的帮助下，病人和他们的护理人员在从医院回来后，会得到一份送到家中的午餐、以及一份营养奶昔以填补空空的餐橱。 

转运到居家照护： SOAR项目中的老人早上出院，并在出院当天由一位护士到家看护。居家护士复核急性期后的护理计划，重点是药品和治疗指导。该护士通过电话直接联系医院里当天办理出院的护理小组，并且确认治疗计划。随后，患者的药物将会在当晚被配送到家。居家护士也会在出院后进行访视以完成药物核对，保证下一步的护理按计划开展。         

支持 - 这一阶段的重点是早期、集中和多学科的家庭护理，外加不间断的门诊护理和社区资源的利用。住院治疗可使老年人在回家后面临永久的功能和认知残疾的高风险。他们也可能努力恢复营养状况的损失。早期、集中的康复为功能、认知和营养层面的恢复提供了最好的机会，因此宾夕法尼亚大学医学中心的SOAR团队默认为患者出院后两天内提供物理和职业治疗，这一治疗将持续进行，直至达成患者的康复目标。如果有必要，患者还将接受言语治疗。 

社工将进行家庭访视，并且帮助患者及其家人进行门诊护理。他们可以帮忙预约门诊，安排交通，并且将患者和社区资源联系起来，提供居家健康服务，送餐服务和成人日托服务等。 

老年医学的未来要求我们为老年人提供高质量、高价值的照护，以实现不同环境之间的连续性照护。SOAR项目，宾夕法尼亚大学医学院的改良版“翻转”出院，是我们可以尽力做到这一点的一种方法。