近日，中共中央办公厅印发了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确公立医院实行党委领导下的院长负责制，进一步明确了政府和公立医院的权责关系，允许实行院长聘任制，推进职业化建设。从某种意义上说，这是中国特色的现代医院管理制度迈出了第一步，而第一步的意义就在于未来的方向已经大致明晰。但我们仍然面临许多困惑和分歧，在推进公立医院改革之前，至少需要搞清以下问题：

1. 什么是现代医院管理制度？

有专家将现代医院管理制度视同于公立医院改革的研究范畴；有专家将现代医院管理制度等同于公立医院治理机制改革；也有专家将现代医院管理制度视同于医院内部的微观管理机制；也有专家认为现代医院管理制度的目标是恢复和保持公立医院的公益性。

有专家认为现代医院管理制度脱胎于也更近似于现代企业管理制度。但是，两者存在不同，公立医院强调的是公共治理、而非经营主体的治理；只有政府的办医主体责任，而无股东权益。

2. 公益性和逐利性哪个好？

有专家认为公益性用于界定医疗服务更为恰当，与医院的产权性质关联性不大；公益性应定义为医疗服务的可及性、可获得性和可支付性，而非医疗机构的公益性。在政府购买服务情况下，社会办医疗机构也可以提供公益性医疗服务，市场机制和医疗服务的公益性并不矛盾。

其实公益性和逐利性并没有黑白对错，逐利性是推进人类社会不断进步的根本动力，它不应该被妖魔化。遗憾的是，某些决策者和专家把医疗领域的“利润”看作一种“罪过”，认为医生不该挣患者的钱，鄙视（或者恐惧）“利润”一词。

有专家提出新的公益性和逐利性分析框架，认为从补偿机制上看，财政渠道补偿则公益性较强，收费服务则更偏向逐利性；收费价格上，价格管制的服务往往具有公益性，自由定价的服务则往往倾向逐利性；服务提供方面，适当提供的服务具有公益性，过度提供的服务则具有逐利性；薪酬分配方面，固定工资制往往倾向公益性，绩效工资制则偏向逐利性；用人制度上，编制管理适合公益性服务，聘用制则倾向于逐利；支付方式上，总额付费偏向公益性，按项目付费则偏向逐利性。所以，该专家建议按此框架量化表述医院的公益性。

此次中办发文明确提出“允许实行院长聘任制，推进职业化建设”，从这里或许可以看出公立医院改革的方向！

3. 三医联动如何动？

公立医院改革最困难的就是人事、薪酬制度改革，这也是最核心的改革。在缺乏人事薪酬制度改革配套情况下，价格和医保制度改革的效果将大打折扣。以东莞等地为例，取消药品加成后，由于缺乏人事、薪酬制度改革，节省下来的费用并未惠及医务人员，反而滞留在医院，鼓励了医院的扩张式发展，浪费了有限的改革空间。

在当前公立医院改革，特别是人事、薪酬制度改革推进缓慢的情况下，冒进的医保改革反而会导致相左的效果，并徒增医保筹资和支付的压力。甚至有专家提出，三医联动实际上不应该是医疗、药品和医保之间的联动，而应该是医疗服务、人事和财政部门之间的联动。

4. 自由执业如何实现？

公立医院改革的关键是调动医生的积极性，就要体现出他们的价值来，只有人才自由流动，而这需要在自由的市场里实现医生自由职业而不是多点执业。为此专家提出六点建议：

一是修改《执业医师法》。取消对医生执业的限制，有合法执业资格证书的医生可以自主开办诊所，无需审批，只需在卫生监督部门备案即可。

二是改革医生职称制度。近期目标是建立适应“医、教、研、管理”不同岗位特点的职称评审体系，评聘分开。远期改革目标是和国际接轨，除教学医院外，其他医院取消职称制度。

三是限期实现医疗行业各级各类行业协会、职业协会与行政机关真正脱钩，使其成为真正意义上的社会自治组织、行业（职业）自律组织和行业（职业）权益维护组织。

四是放开非公立医疗机构位置、规模和数量限制，让民营医疗机构投资者自主选择设置地点、机构性质和机构规模。

五是取消公立医院行政级别。公立医院实施法人化改革，建立完善的法人治理结构。废除公立医院院长行政级别和国家干部身份，公立医院院长走向专业化、职业化。

六是医疗保险体制改革。医保经办部门应该尽快引入医保医师制度助推医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构；利用社区医疗机构和民营医疗机构的竞争和分流能力，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。对公立和民营医疗机构一视同仁，凡拥有合法医疗执业资质的各类医疗机构同等获得社会医保定点资格。

5. 政府和市场的关系如何把握？

在我国，建立现代医院管理制度与建立现代企业制度一样，具有特殊的意义，就是要革除计划经济遗留的弊端，建立起符合市场经济运行方式的体制机制。政府的作用是为市场机制更好地发挥作用保驾护航，而不是阻碍市场机制的作用。