今天，笔者从网上看到一篇转自大河网的消息——有多位读者反映“在当地医院就诊时遇到了‘蹊跷事’：医生看完病后，往往会开出两个‘药方’，一张在医院的药房取药，可以医保报销；一张要去医生指定的外面的药店才能拿到药，很多患者对此表示不解。”在笔者看来，这压根就不是什么令人“不解”的“蹊跷事”，而是早已有之。而在当前形势下的扩大，则带有很大程度的必然性。

在这个问题上，有几个带症结性的问题需要梳理一下：

第一，“两张药方”现象远非今日始，早在上个世纪末以来，在个别医院就初露端倪。

事情甚至可以追溯至国家倡导实行医药分开，社会上兴起大办药店的浪潮之时。从那个时候起，有些头脑“活络”的药店老板就动起了用经济利益“围猎”区域覆盖范围内医院中医生特别是专家的“歪脑筋”。许多人或者利用熟人社会的特色，通过人脉关系接近这些医生，有的则打着请其授课和进行某种程度的学术交流这种堂而皇之的办法拉近关系，总之“办法总比困难多”就是了，总之“不怕专家讲原则，就怕专家没爱好没需要”就是了。但在当时公立医院一统天下，体制所形成的强大吸附力，使许多医生心存顾虑，不敢铤而走险。更重要的是许多医生特别是在许多老专家老医生，一般都具有较高的职业道德底线，因此“围猎者”所能够吸引的，只是公立医院医生队伍中极少数利欲熏心之徒罢了，尽管他们拼命扑腾，当时也难以掀起什么大浪。

在浏览有关新闻时，笔者注意到一个细节，有一位“县级医院的负责人”，把基本药物制度和新农合报销制度引入到“两张药方”的原因中去，似乎不但证明此“两张药方”不等于彼“两张药方”，且这一现象的出现，有其正当的客观理由。但我们要知道，医生和患者因为信息高度不对称，前者不但是医疗消费的提供者，还身兼“消费者代表”的身份，需要给患者开什么药，在他们来说，那理由还不是一抓一大把？拳中攥的究竟是秕子是糠，摊将开来，非内行人是不是即使挑花了眼也挑不出个所以然来？

第二，院内大处方和处方因利益诱导导致的非正常外流，是许多公立医院决策和管理团队长久以来深为头疼的事情。

记得有些朋友就此同笔者争论过。在这些朋友看来，医生在院内开大处方是医院允许起码是默许下进行的，而医生将“大处方”从院内药房转入社会药店，医院也难逃监管之责，其实这在很大程度上是一种误解！就笔者了解，许多医院的领导人对用大处方来增加医院收入，对医院来说是得不偿失甚至是杀鸡取卵的错误之举具有很强的共识，而对于社会药店用经济利益诱导医生对医生队伍造成的巨大精神杀伤力，则更有切肤之疼。因此许多公立医院对医药代表和相关人员进入医院层层设卡，同时也对药房和其它相关部门加强监管。但无论医药代表还是社会相关人员，同医生的接触大都可以通过私密空间进行，要医院实行全方位和全天候监管，不仅有越权之嫌，从技术上也是完全不可能的。由此看来，把大处方和利益诱导下的处方外流之责任全部归咎于医院的决策团队，是既不符合事实也是极不公平的。

第三，相比于非公立医院，“两张药方”现象的重灾区是公立医院。

这首先是因为公立医院的管理体制和运行机制，使医院的运营状况和医生的经济利益关联度不高，在缺乏相应的激励机制的情况下，个别医生就难以抵御外来的诱惑了。

其次是因为在相关部门的高压态势和硬约束不断强化，医院不断对症下药地采取一系列针对性措施的大背景和大环境下，个别医生用处方“寻租”的空间被严重挤压，于是便想出了“堤内损失堤外补”的歪点子。

另外与公立医院形成反差的是，不用说个体执业的医生了，即使在许多非公立医院特别是医生集团，团队的运营状况都是与医生个人的经济收入息息相关的。在这种情况下，医生自然没有内在驱动力去做那种蝇营狗苟的事情了。

此外还有一个深层次原因，就是随着医生执业状况的多样化和职业生涯拓展的多渠道化，公立医院对医生的吸引力和约束力一直处于递减状态，而有些有关部门闭眼不看这个事实，用缺乏人性化管理的严罚代监管，更增长了部分医生的负面情绪、逆反心理和离心倾向，此种现象不能不引起高度重视。

第四，治本之策，当是坚定不移地深化公立医院改革。

通过相应的制度设计，让患者、医院和医生成为真正的利益共同体，这才是对包括“两张药方”在内的公立医院医疗乱象的釜底抽薪之举。

舍此道路，继续用所谓“公益性”绑架公立医院，继续用“仅次于神”的道德火焰烘烤医生的屁股，继续在公立医院改革上瞻前顾后、左右摇摆，只能贻误时机，只能继续“交学费”，而这种“学费”，是以患者的健康乃至生命和广大优秀医生的屈辱为其代价的！

总之不论在公立医院实行党委领导下的院长负责制还是院长负责制，一旦公立医院对医生失去了相应的凝聚力与吸引力，其约束力的大幅度下降就是可想而知的事情了。随着个别医生将职务行为隐蔽地演变为个人行为，“两张药方”等乱象不但不可能绝迹，甚至会产生“滚雪球效应”，因此应该引起高度警惕！