“胜任力”一词由美国哈佛大学David McClelland教授于1973年首次提出，1999年美国毕业后医学教育认证委员会将临床医学岗位胜任力界定为住院医师应具备6大核心能力：照顾患者、医学知识、基于实践的学习和改进、人际和沟通能力、职业精神和素质、基于系统的实践[1]。加拿大皇家内科和外科学院提出针对医学专家的教育方向，即岗位胜任力体现为7种角色：医学专家、沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者和专业人士[2]。尽管不同国家、不同医学教育管理机构对岗位胜任力有不同的描述和解释，但医学教育的宗旨是通过临床实践教学使医学生都能深刻认识医疗岗位的需求，发挥主观能动性，提高临床知识、临床技能、人文素养以及创新能力，从而具备较强的岗位胜任力。本文拟就此做一探讨。

 1 确定不同层次人才的培养目标

根据医学人才培养层次，从本科生、硕士及博士研究生分别构建系统、连续、分层的人才培养目标体系，构建适合不同阶段的知识架构，努力做到共性培养下的个性化培养，强调医学基础理论与学科前沿知识的融合、医学科学与人文科学之间的整合等[3]。针对能力要求，强调医学人才自主学习和临床能力的培养，注重创新思维、创新研究等；针对素质要求，强调医学生职业道德和职业态度，提升职业素养及心理素质，提高医患沟通能力，目的是全方位、多渠道培养，提升医学人才岗位胜任力。

经过培养，本科生能熟练掌握临床基础知识及基本技能，能胜任基层临床医疗工作，具备较扎实的知识为攻读硕士学位做好准备；注重其解决临床基本问题、识别急危重症患者能力的培养。硕士研究生具有厚实的人文和社会科学知识，熟悉临床医学，熟悉专业领域的新技术、新进展，成为能够独立从事临床医疗、教学和科研工作的较高层次人才；经过住院医师规范化培训，能掌握专科临床技能、独立处理专科常见病，并能在上级医生指导下处理疑难危重患者，具备良好的沟通能力，满足大型医疗单位的需求。对于博士研究生，强调能够适应创新型大学及医院的人才需求，熟悉学科临床前沿，保持知识及技术更新能力，对疑难危重病例具有较强的判断及处理能力；熟悉临床流行病学及循证医学的研究方法，能够发现临床科学问题、开展临床科研、申请科研项目及熟练撰写学术论文。

2 整合临床教学内容

针对部分学科知识单一、相互割裂的问题，将原有学科内容进行整合，把多学科知识融为整体，实现知识融会贯通，使医学人才对待临床问题能够科学分析、提高综合应用能力[4]。目前，笔者所在医院已在临床医学专业临床课程中实施系统整合课程教学，开设6个～8个专科模块，分别涉及基础、内外科等，如在消化系统专科部分，消化性溃疡、肝硬化等由消化内科教师授课，食管癌由胸外科教师主讲，等等。同时，邀请医院医务部教师讲解医疗法律知识等，由内科、外科及相关学科教师同时授课，解决了以单一学科为主教学中内容分割、相互独立的问题。

医院根据多年来临床教学培训经验，整合内科、外科、妇产科、儿科、急救医学及护理学等多学科，构建了跨学科、多层次、综合性的临床技能培训体系。以模拟教学为主，例如，设计案例孕妇因腹痛到社区就诊，需要接诊医生进行问诊、查体及外科、妇产科急腹症的鉴别，简单处理后建议患者转诊至综合医院，转诊过程中发生车祸，需要针对外伤及孕妇生产、胎儿进行处理及急救。培训过程中4人~5人为一组，每个学员设定不同身份，1个人做组长，担任主治医师角色，安排另外2名住院医师做助手、1人担当护士角色，组长迅速判断病情，制定处理方案，安排2名“助手”就危及患者生命的主要问题着手，完成心电监护、外伤止血、骨折固定等操作，“护士”迅速建立静脉通路、吸氧、采血、输血等，针对“家属”情绪激动扰乱抢救，需要组长做好沟通及安慰工作，从“模拟处置患者”过程训练医学生的临床执行力。

近年来，笔者在培训医学生参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛中充分采用这种学科整合的模拟教学模式，医学生的临床能力和综合素质大大提高。但也认识到这种综合急救是建立在学员熟练掌握各学科基本技能、具备良好临床思维及快速反应能力以及良好人文素养的基础上，学员要想有良好的表现，就必须加强自主学习，主动练习临床技能，将多学科知识综合到一起。而且该教学模式也面临一定的困难，如多学科教师需要密切配合及投入较多精力、学员能力参差不齐等；弊端是只能针对少数学员开展培训，不适合招生规模较大的医学院校。

3 丰富临床教学模式

医院根据临床实践以及临床专业的特点，建立和改进多元化教学模式，推进医学教育改革。坚持“以学生为主体、以教师为引导，以临床能力为核心、以临床思维为引领”的原则，以问题、案例、团队及模拟教学法、标准化病人教学法等优化组合，形成多元化临床教学模式，培养学生基本操作、临床思维及人文素养等。

在本科生见习及实习阶段，采用案例和问题教学法，围绕典型病例，教师提出问题，医学生利用图书馆、网络资源寻找解决问题的方法，培养学生自主学习能力。对于硕士研究生，将问题和案例方法充分融入到实际病例中，按照完整的临床诊断和临床处置过程展开，在提出和解决临床问题的基础上，提出一些科研问题，活跃思维，通过循证医学证据等进行验证，寻找解决问题的新方法，最后总结规律、完成病例报告，实现思维和意识上的创新。团队教学方法可实现团队学习资源共享，增加学习的竞争性和趣味性，培养其团队协作的能力及人际交流的技巧。

医院建立专科疾病多学科协作诊疗模式，尝试应用于临床教学，鼓励住院医师参加讨论、认识如何更好地根据个体选择最佳治疗方案，积累多学科疾病的诊疗经验。教师引导将病例、专业书籍及网络资源紧密结合，使他们实现从纵向思维、横向思维到立体思维的转变，建立良好的临床思维模式，并能熟练运用到疾病诊断及鉴别、合理选择检查手段及治疗方案中。

积极开展以标准化病人为基础的医患沟通模拟教学。采用小组教学，每组学生4人～5人，临床教师1名～2名，以标准化病人为教学载体。由1名教师介绍培训目标、内容和方法，讲解医患沟通的原理与技巧，另1名教师进行案例分析。如以消化性溃疡为主题应用标准化病人练习沟通，建立医患相互信任的关系；以急性腹痛为主题，训练学生更好地向患者家属交代病情及病情演变等；以肝癌为主题，练习学生恰当地告知患者家属坏消息，提高其安慰患者家属悲伤情绪的能力；设计医患冲突场景，引导学生练习管理“家属”愤怒情绪、道歉和解释差错的技能等。实践显示，这种教学方式使医学生得到全面、良好、具有针对性的演练，提高医患交流能力。

4 完善技能培训体系

医院临床技能培训中心设有内科技能培训单元、模拟手术室、急诊创伤模拟中心、腹腔镜培训中心、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）中心等，能够满足在中心内实现实践能力培养、管理、评价及考核等。在实践教学体系中注重培养专业实践技能、提高动手能力、团队合作和解决实际问题能力，重视创新能力的培养，设定基本教学目标和创新目标。尤其是研究生及住培医师需在熟练掌握基本技能的基础上完成高层次临床技术（如腹腔镜操作）等，具备内科综合急救、外科创伤急救能力。临床技能培训单元应用临床思维培训软件，开展情景模拟教学。要求医学生参加教学查房、专题讲座、疑难病例讨论、大会诊及临床学术活动，提升临床思维能力。

5 培养医学人文理念

注重医学人文理念的培养，鼓励医学生参加大学生综合素质教育讲堂、教学名师讲堂、人文讲堂等，包括国内知名专家有关人文医学的专题讲座，从思想、文化方面接受人文启迪教育。使学生认识到医学不是纯粹的科学，不能笼统用科学规律来解释医学，医学的本质是人学等。医学生从更高的层次、更全面的角度认识医学与科学的关系、医学人文的重要性，对今后从事临床工作具有深刻的启迪和重要的指导意义。

每年医院开展入科前培训，邀请纪委书记做医学人文的讲座，讲解“如何提升人文修养”。主管教学副院长介绍医院历史，将“弘道笃行、精诚大医”的院训印入脑海，把“服务、创意，做什么都要好”的院风吹入心田。医患关系调解办公室主任主讲《医患调解、临床沟通》课程，并创新性地将临床情景剧教学模式引入课堂，即根据真实案例自编、自导并由本院医生、护师及标准化病人出演的原创情景剧《临床沟通情景教学》，涵盖了住院医师与上级医师沟通、医护沟通及医患沟通的不同内容，将沟通技巧展现给大家。笔者作为编剧、演员全程参与，感受到医学生对这种教学模式的喜欢，大家积极参与，并表示这种教学方式寓教于乐，效果显著，为进入临床学习工作奠定了扎实的基础。

6 创新评价考核体系

传统临床教学评价、考核常以期末出科或结业考试成绩作为评价指标，重视“学”的评价、忽视了对“教”的评价，忽视了学员的主体性、能动性和创造性；考核内容局限于单一的基本理论和单项的技能操作，命题设计缺乏变化性、灵活性和创造性，考核形式单一、方式简单。因此，建立实时、有效、客观以及重思维、重应用、重能力的创新型评价、考核模式尤为重要。

笔者所在医院采用形成性评价及终结性评价相结合的评价体系，评价医学生实践过程，促进其重视临床实践，加强对临床能力及医患沟通能力的评价。具体评价内容包括：（1）日常工作考核（管理病种数和病例数、参加培训情况）；（2）临床技能考核（病历书写、体格检查、技能操作等）；（3）医德医风（接诊态度、沟通能力、责任心、团队协作能力等）；（4）理论考试（出科笔试等）；（5）管理依从性（服从轮转安排、完成工作量、参加学术活动等）。实时评价能够及时发现问题，并督促学生及时改进，确保临床实践质量。根据专科基地或教研室组织的出科考核成绩、参加国家统一结业考核的成绩，终结性评价学员临床实践质量。

采用OSCE模式，建立考核目标，设计考题，制定标准，量化考评指标，突出知识综合应用能力的考核。考核时以涉及多学科的临床病例分析为主，充分模拟临床情境，强化临床思维和诊疗能力的考核。OSCE考站设置有病史采集站、病例分析站、辅助检查站、体格检查站及基本操作站，其中病例分析站强调临床思维的考查，基本操作站重点检验临床技能的掌握情况，要求学员在规定时间内完成操作，评分标准增加人文关怀、医患沟通分值的比例，注重人文素质的考核。OSCE能客观反映医学生临床操作能力，有助于发现临床教学中存在的问题，有利于督促、改进教学培训方法。

此外，还建立成果指标管理体系，对于各层次医学生在进入医院、培训基地、科室之初，使其明确学习任务及学习目标，对执业医师考试通过率、临床技能考核合格率、论文或综述完成率到结业考核通过率及优秀率等指标有严格要求，将临床学习和实践成果密切联系起来，提高其学习积极性和主动性。

7 持续培养医学生临床岗位胜任力的思考

医学教育最终目标是培养出具备良好医德医风和精湛医疗技术、具有创新精神和创新能力的医学人才[5]，而临床教学是培养具有临床岗位胜任力医学人才的关键阶段。医学教育改革是一项质量工程，管理质量、师资力量及学员素质都会对临床教学质量产生一定的影响。现阶段存在对临床教学工作不重视的情况，过程管理多流于形式，导致教学质量难以保障；临床教师忙于临床、科研工作，疏于教学指导，而有效激励机制的缺乏，影响到教师的教学积极性；当前医疗大环境下实际操作机会大大减少，影响到医学生临床学习动力和积极性。因此，需要各级部门通力合作、共同解决，扎实推进人才培养工程，持续提高医学生岗位胜任力。学校和医院重视临床教学工作，才能不断推进临床教学改革；教师重视，才能不断探索教学新模式；学员重视，才能有更高的积极性对待临床实践。以岗位胜任力为导向的人才培养模式为临床医学人才培养提供了全新的思维模式和有效的运行方式，能够培养更多具有较强临床执行力和较强创新精神的优秀医学人才。