在企业管理中，闭环管理[3]是指将供-产-销管理全过程作为一个闭环系统，使系统和子系统形成连续封闭的回路，进而使矛盾和问题得到及时解决，在循环积累中不断提高，促进企业不断发展。闭环管理方法在企业管理、项目管理及医院管理领域中已经广泛应用[1-2]。

 

1实践方法

 

1.1开嘱医师权限划分

 

该院医务部对医师医嘱权限进行细致划分，获得医师资质并注册的具有一般医嘱权。通过每年4月抗生素专项培训和考核的医师授予抗生素处方权；中级及以上职称医师通过麻醉精神药物培训和考核的，授予麻醉精神药物处方权；化疗药物、儿童用药、激素等医嘱权限均需通过专项培训和授权。所有的授权，均在医院信息系统中进行标识，未获授权的无法通过信息系统下达相关医嘱。

 

1.2开嘱过程

 

信息技术具有强大的存储能力和快速判别能力[2]。可充分利用这一特点，为医师开具医嘱过程提供信息支持。首先，将医院所有药物说明书嵌入系统，当医生开嘱时，可以查询到包括药物图片、规格、用法用量等相关信息。其次，将合理用药数据库嵌入系统。当医师开具的药物存在配伍禁忌、超安全剂量、给药途径错误、禁用慎用人群时，系统会自动提醒。

 

1.3处方实时审核

 

该院将处方审核前移，临床药师可实时审方。当医生电子医嘱发送后，系统自动判读，超出说明书处方会在临床药师审方界面提示并闪烁。临床药师在审方界面查阅患者病历，了解患者病情，也可与开嘱医师进行沟通。确定为不合理处方的，则由审方药师回退，并注明原因。医师重新开具处方。信息的快速传递，避免了患者取药时发现处方不合规导致往返。信息技术使得以往难以实现的事前审方成为现实，在把好用药安全关的同时，并没有降低时效。

 

1.4药物配制及调剂

 

该院住院患者口服药实行单剂量摆药，通过自动包药机，将患者每顿服药剂量按餐次包装，每个包装上贴条形码。为了保证药品进入包药机时不出现差错，利用药品原包装条形码，在包药机内的药盒上设置条码，操作人员通过PDA扫描匹配后方可加药操作；如不匹配，PDA会自动报警，这些确保了人员工作繁忙或者疲惫出现差错。

 

住院患者的静脉给药全部实行集中配置。液体配置前需进行条码扫描核对，配置后的液体瓶上贴有二维码，送至护士站后，由护士扫码接受，系统自动记录接受时间及接收人。

 

1.5药物配送相关信息

 

通过扫描条码确定关键时间点，如接收药物时间、与临床交接时间，并通过扫描配送人员身份条码确定配送人员信息。这些信息为后续药物追踪奠定了基础。

 

1.6护士给药

 

通过PDA扫描患者腕带、护士条码、药物条码，进行一一核对，确定患者信息与药物医嘱信息的一致性，避免给药差错。PDA扫码可记录给药时间，如给药时间与医嘱要求给药时间延迟较长，PDA会提示，要求录入给药延迟的原因。记录给要延迟时间便于管理部门监管，也可事后分析原因，优化流程。

 

1.7不良事件上报系统

 

该院开发了不良事件上报模块，任何人发现不良事件均可通过系统上报，这为管理部门提供了质量改进线索，可及时发现流程和管理中的系统问题，并采取措施改进。与用药相关的不良事件，如药物反应、给药延迟、药物运送过程破损等均可通过不良事件上报模块上报。医务部会定期对不良事件进行整理分析，对于严重的警讯事件进行根本原因分析，并采取改进措施。

 

1.8统计查询

 

在整个用药管理过程中，信息系统记录了大量数据。医护人员可以通过系统查询医嘱执行情况，如药物处于配置环节还是配送环节。信息系统亦可追溯到医嘱开嘱人、药物配置人、配送人、给药护士以及具体操作时间。收集到的数据可用于质量问题的追踪，也可用于日常监管以及具体临床工作的信息需求。

 

2成效分析

 

逐步完善的医院信息系统建设，对医院质量和安全的保障越来越重要。2012年，该院顺利通过三级甲等医院复审；2014年，高分通过美国JCI评审；2015年，通过美国电子病历HIMSS6级评审。医院本着"以评促建，以评促改"的原则，充分利用信息系统建设，服务于医疗质量与安全。

 

药物闭环管理实践以来，严格要求没有通过培训和考核的医生取消其相应医嘱权，提高了医生对授权培训的依从性。开嘱过程中信息系统会给予相关提醒和限制，以及事前审方模块使用，以避免医嘱错误发生。通过PDA扫描提高了查对效率，信息不符时系统会报警无法完成给药。近3年来，临床科室未发生一起给药错误现象。

 

将信息系统融合于每项具体工作流程，在每一个重要环节均会采集大量信息数据，为多劳多得、优劳优得的绩效管理提供了数据支持。

 

3思考与建议

 

3.1信息技术确保了闭环管理的实施

 

从电子医嘱、电子病历到合理用药知识库、药品配送系统、床旁护理系统，信息系统已经覆盖到医院管理工作的每一个环节，确保了用药闭环管理的顺利实施，尤其是PDA和条码技术的广泛运用，实现了药物从医院库房到患者床头，从开嘱医生到给药护士等全过程可追溯，实现了真正意义上的药物闭环管理。将以条码、RFID[6]为代表的医疗物联网技术也可应用到患者检验标本、医院消毒供应等过程中实现多种流程的信息系统闭环管理。

 

3.2闭环管理确保了用药信息及医嘱执行信息全程可追溯

 

基于信息系统的药物闭环管理，确保了用药信息的全程可追溯。药品管理部门不仅可以查询到每一位患者所用药物的来源和批次，还能随时查询药物的状态。如果需要召回药物，还能快捷准确地执行，这在闭环管理实施之前是难以实现的。

 

闭环管理还使得医嘱执行情况全程可追溯。医嘱下达、护士校对、药师调剂、药品运送、护士接收、患者给药等所有关键节点的时间、执行人信息均有记录，形成患者用药全息视图，提供实时查询，为临床工作提供方便，为精细管理奠定基础。

 

3.3信息技术必须与管理紧密结合

 

信息技术是实现管理目标的工具，管理者可通过信息系统实现管理目标。信息系统可采集到信息为管理者所用，但采集信息的前提是需要医务人员按照信息系统规则去使用，这就需要管理者去进行约束和监管。所以，当某个信息系统运行不畅时，就必须跳出信息系统本身，从管理流程角度寻找原因和解决办法。