医疗工作是医院的中心工作， 医疗质量是医疗工作的核心内容。医疗质量状况关系到患者的生命健康和就医满意度， 也影响到医院的可持续发展， 是评价医院医疗安全和医疗水平的重要指标。等级医院的评审也以判定医院满足质量与管理体系标准的符合程度为重点。

１ 当前医疗质量管理现状

２０ 世纪３ ０ 年代，Ｌｅｅ 和Ｊ ｏ ｎｅｓ的研究推动了关于医疗服务质量的探索，１ ９ ６ ６ 年Ｄｏ ｎ ａｈ ｅ ｄｉ ａ ｎ 首次提出了医疗质量的概念，２０ １ ０ 年美国Ｉ Ｏ Ｍ 医疗卫生质量委员会在—书提出：虽经过几十年的发展， 医疗服务质量的提升并未达到预期。目前， 我国大多数医院， 尤其是二级以上综合医院， 其医疗服务质量理念和医疗实践水平还比较滞后， 主要通过单个质控点或环节的检查， 未进行全面的质量框架体系构建， 科学标准和量化指标不健全。

为了规范和提高医疗质量， 有效实施标准化医疗质量管理， 保障医疗安全， 为患者提供安全、高品质的医疗服务， 提高医院的核心竞争力， 确有必要设计一套行之有效的医疗质量控制体系。

２ 三级医疗质控体系的内容

借鉴世界范围内已经形成的、较有代表性的医疗质量管理体系—IＳ０９０００ 和ＪＣ Ｉ，结合三级综合性医院的特点，经过反复比较研究，本文提出了三级医疗质量控制体系： 医疗质量与安全管理委员会（ 三级医疗质控）一医务科（ 二级医疗质控）一科室质控小组（一级医疗质控），一级质控为基础，二级质控全覆盖， 三级质控抓重点，形成ＰＤＣＡ良性循环。

２． １ 三级医疗质控体系的构成

２ ． １ ． １－级质控

各临床、医技科室成立一级医疗质控小组，科主任任组长，副主任、护士长任副组长，科室高年资医师任成员，每月开展质控活动，以自查的形式发现科室质量存在的问题， 对发现的问题立即进行整改。

２ ． １ ． ２ 二级质控医务科通过二级医疗质控发现缺陷问题， 同时对科室一级医疗质控发现的问题进行追踪检查， 落实科室整改情况。

２ ． １ ． ３ 三级质控

医疗质量与安全管理委员会由院长， 职能科室负责人，一、二级科室主任构成， 季度例会解决医疗质控中发现的制度流程和管理机制存在的问题。

２ ． ２ 三级医疗质控体系的实施过程

２ ． ２ ． １ 制定方案

制定方案是医疗质量控制的起始阶段， 对整个质控活动的成效有决定性的影响。医院根据医疗法律法规、原卫生部《医院评审暂行办法》和医疗核心制度， 以全过程质量控制为原则， 制定医疗质量控制方案， 明确质控内容， 如分为科室管理、医疗规范、医疗安全、核心制度、围术期管理等部分。可再按照专业不同具体细化为多个医疗质量评价标准。为保证质控同质化，一、二级医疗质控使用同一评价标准。

２ ． ２ ． ２ 选拔人员

质控员是医疗质量管理的核心要素， 优质的质控员可使医疗质控工作事半功倍。

一级质控员由科室内部选拔；二级质控员实行公开选拔， 首先由医院不同职称的医、药、技专业技术人员自愿报名， 再由医务科通过培训和考核， 确定成员名单及任期时限。

２ ． ２ ． ３ 加强培训

开展教育培训是医务人员熟悉规范制度， 深入了解医疗质量体系的有效途径。培训分为２ 个层次： ①院级层面质控人员的培训， 医务科制定培训计划， 针

对医疗法规、规章、制度、质控评价标准， 定期对质控员进行培训， 培训有签名、有课件、有影像资料、有考核、有总结评价。② 科室层面一线医务人员培

训， 熟悉医疗核心制度、本岗位相关制度等。通过培训，科室全员知晓医疗质量的重点环节、医疗质控检查的薄弱环节， 以便针对性地开展质控活动。

２ ． ２ ． ４ 记期质控

除保证一级质控日常化， 医务科作为二级医疗质控主体， 协同一级科室主任， 带领二级医疗质控团队， 定期对临床、医技科室进行全覆盖质控。质控随机分组， 按照医疗质量与安全管理持续改进评价标准对医院临床、医技二级科室进行督导， 汇总质控结果， 整理质控发现的问题， 向被质控科室下发整改跟踪表， 要求科室限期整改， 后期医务科再进行整改效果追踪。

２ ． ２ ． ５ 制定考核法和奖惩措施

考核方法和奖惩措施的制定要遵循“引导方向、多数参与、操作性强” 的原则。质量总分根据专业不同定为１ ００ 分制和８ ０ 分制两种， 二级医疗质控实行倒扣分制， 扣完为止。（ 科室得分总数＋ 科室总分ｘ１ ００ ％ ＝ 得分率） 以得分率每季度进行排名并通报，并与科室绩效工资挂钩。科室考核评定分为三个档次， 得分率＞ ９ ５ ％ 为医疗质控优秀科室， 在全院进行通报表扬；８５ ％≤得分率＜ ９５ ％ 的科室， 进行全院通报批评； 得分率＜ ８ ５ ％ 的科室， 按照实际所扣分数，全院通报批评和处罚。

质控员考核， 任期内参与医务科组织的二级医疗质控达到总次数的５０％ ， 同时持续开展日常运行病历质控， 每月完成规定数量的缺陷病历质控， 累计上报

医务科缺陷病历达标者， 职称晋升时加分， 未完成相应任务不加分。

２ ． ３ 结果评价

２ ． ３ ． １ 医疗数椐指标统计

依据医院管理目标制定医疗数据指标， 用于客观反映医疗质量的管理效果。科室医疗指标： 病床使用率、病床周转次数、平均住院日、入院病人三日确诊率、择期手术患者术前平均住院日、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、无菌手术切口甲级愈合率。每月对前十位病种、手术、重点疾病、重点手术、手术级别／ 疑难、关键技术开展比例、重点疾病、重点手术并发症占比和发生率进行统计。

医疗指标数据报表每月发布， 利用医疗数据指标１ ４科主任进行同比环比， 既能找出问题， 又能发现差距， 有针对性地加强科室管理， 保障医疗质量。２ ． ３ ． ２ 持续改进

根据一、二级医疗质控检查结果， 发现共性问题、薄弱环节， 对医疗质控指标和内容进行有针对性的修改。重大质量缺陷提交三级医疗质控部门—医院医疗质量与安全管理委员会讨论决定后， 进行制度和流程的改进。

３ 医疗质量管理体系的实践—以信阳中心医院为例

为验证上述三级医疗质量控制体系的可行性， 笔者选择信阳市中心医院（ 研究时期信阳市中心医院系三级公立综合性医院， 被河南省卫生和计划生育委员会列入三级医院管理） 为研究主体， 进行为期两年的实践检验。

信阳市中心医院医务科制定《信阳市中心医院医疗质量与安全持续改进实施方案》， 建立三级质控团队， 按要求组织医疗质控团队共计开展了７轮全覆盖二级医疗质量与安全管理质控检查和追踪检查。职能科室领导参加质控２ ２ ３ 人次、一级科室主任参加质控３ ７９ 人次、医疗质控团队成员参加６ ７０ 人次。各临床、医技科室主动开展医疗质控１ ２ ００ 余次， 质控病历丨１ ２００ 余例， 纠正缺陷运行病历１０５ ００ 余例， 杜绝了丙级病历。

建立三级医疗质量控制体系并持续开展质控２ 年来， 医院科室医疗质控总得分率明显上升，２ ０ １ ６ 年第一季度到２０ １ ７ 年第三季度分别为５４％ 、６ ５ ． ２ ％ 、７ ８ ％ 、８ ５ ％ 、８ ８ ％、９０ ％ 和９ ３ ％ 。信阳市卫计委组织第三方进行患者满意度调查， 该院患者满意度由第１４名逐渐上升到第６名，总满意度提升至９５.００％（ 表１）；近四年医疗纠纷发生例数２０１４年至２０１７ 年分别为４６、３２、２２ 和１９，为持续下降趋势， 医院顺利通过“ 三级甲等”