三医联动改革是“十三五”时期我国深化医药卫生体制改革的根本战略。2015 年10 月党的十八届五中全会将三医联动改革上升为国家战略，2016 年6月国家人力资源和社会保障部出台具体的三医联动改革政策，2016 年11 月国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》将三医联动改革作为深化医药卫生体制改革的典型经验， 2017 年1 月国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》( 国发〔2016〕78 号) 将三医联动改革作为深化医药卫生体制改革的基本原则。目前，国内在对为何推动三医联动改革上已经认识清楚并基本达成共识，但是在如何推动三医联动改革上仍然认识不清和争论不休。在三医联动改革方向和路径迷茫的时候，我们将学习的目光转向西方发达国家。但是，在西方发达国家，研究医药卫生体制综合改革的文献并不多见，研究者更多关注的是卫生费用的控制、卫生质量的保障、卫生资源的配置等微观问题。为解决此类问题也会提出改革医药卫生体制的对策，但大多数是“头痛医头、脚痛医脚”式的建议。然而，当我们跳出医药卫生体制改革的文献研究，纵观西方发达国家医改的鲜活历史和重大举措，可以获得对我国医药卫生体制综合改革极具启示意义的结论。本文选取英国( 政府主导型医疗体制的代表) 、美国( 市场主导型医疗体制的代表) 、德国( 社会主导型医疗体制的代表) 的进行研究，梳理出医疗、医保、医药各项改革和联动改革的脉络。

1 三医分项改革情况

1. 1 医疗体制改革

西方发达国家的医疗体制改革是围绕医疗服务结构优化而展开的，总体趋势是法人化、竞争化、分级化、分业化。所谓法人化是指是对医疗机构进行“去行政化”改革，让医疗机构变成法人主体。医疗机构法人化，是为了提升医疗服务效率。所谓竞争化是指对医疗机构进行“去垄断性”改革，最终形成多元竞争的医疗体系。医疗机构竞争化，是为了规范医疗服务行为。医疗机构法人化和医疗机构竞争化是一个互补性的制度安排，前者是“放”，后者是“规”，两者共同实现“放而不乱”的目标。所谓分级化是指对医疗机构的纵向结构进行分工化处理和互动化设计，最终构建基层首诊和双向转诊的分级医疗体系。分级医疗体系对供方来说是优化医疗资源配置的有效途径，对需方来说是规范患者就医行为的有效举措。所谓分业化是指将医疗服务各流程分开，由不同的医疗机构负责提供，例如医疗和医药分开，医疗和检查分开，住院与门诊分开。一般而言，医疗服务分业化是为了切断各医务环节之间的利益链条，以防范医疗供方由于趋利动机引发的道德风险。总体而言，西方发达国家医疗体制的法人化、竞争化、分级化、分业化是为了实现医疗活力和医疗秩序的兼顾，是为了达到医疗效率与医疗公平的均衡。西方发达国家医疗体制的“四化”，对我国的医疗体制改革具有重要的启示和指导意义，即内部法人化、横向竞争化、纵向分级化。目前，国内的医疗体制改革都是朝着四化方向一步一步前进的。

1. 2 医保体制改革

西方发达国家医保体制改革主要是围绕医保双方逆向选择和医疗双方道德风险而展开的。逆向选择是保险双方引发的，即投保人的逆向选择和保险人的逆向选择。投保人的逆向选择是指投保人基于投资－回报分析的选择性投保行为，简单说: 由于保费是依据平均风险制定的，疾病风险较高的人群会觉得保费较低和回报较高，所以愿意投保；但是疾病风险较低的人群会觉得保费较高和回报较低，所以拒绝投保。由于医疗保险的机制是低疾病风险人群保障高疾病风险人群，所以投保人的逆向选择必然导致医疗保险“难以建立”。保险人的逆向选择是指保险人基于成本－ 收入分析选择性承保行为，即由于保险人是追求利润( 收入减去成本) 最大化的理性经济人，所以采取市场营销的手段引导疾病风险较低的人群投保，而采取风险防控的手段阻碍疾病风险较高的人群投保。由于医疗保险的本质是分担疾病风险所造成的经济损失，所以保险人的逆向选择必然导致医疗保险“丧失意义”。

与逆向选择不同，道德风险是医疗双方引发的，即医方的道德风险和患者的道德风险。无论是医方的道德风险，还是患者的道德风险，都是医疗保险制度扭曲激励的结果。医方的道德风险是指，在医疗保险按项目付费方式下，医方为了更多获得医保报销而产生过度医疗行为。医方道德风险，老百姓称之为“小病大治”。患者的道德风险是指，当患者有了医保以后，看病模式从“花自己的钱看病”转变为“花别人的钱”看病，由于花的是医保的钱，医保患者形成“不花白不花”的心理和产生“不用白不用”的行为，从而产生过度需求行为。患者道德风险，老百姓称之为“小病大看”。医疗双方的道德风险，一会导致医疗性质的异化，二会导致医疗资源的浪费，三会导致医保基金的亏损。可见，保险双方的逆向选择和医疗双方的道德风险危害无穷，如果不采取措施予以防范和治理，医保体系和医疗体系均陷入危机。可以说，西方发达国家的医保体制是在解决保险双方逆向选择中建立起来的，又是在解决医疗双方道德风险中完善起来的。在解决逆向选择的问题上，西方发达国家医保体制__改革的趋势是走向全民医保，包括强制税收的英国模式、强制参保的德国模式、强制承保的美国奥巴马医改计划，都是为了实现人人享有基本医疗保险的目标。在解决道德风险的问题上，西方发达国家医保体制改革的趋势是职能转变和付费改革，职能转变是指医疗保险的主要角色从被动付费者向主动购买者转变，付费改革是指从医疗保险的付费方式从后付费方式向预付费方式转变。西方国家医保体制改革的理论对我国的医保体制改革具有重要的指导意义，其医保体制改革的实践对我国的医保体制改革具有重要的借鉴价值。

1. 3 医药体制改革

西方发达国家医药体制改革主要是围绕医药研发、生产、流通、价格而展开的，总体趋势是对医药研发的管理“从管制转向激励”，即以鼓励医药创新，确保医药质量; 对医药生产管理“从松散转向严格”，即以推动医药规范，确保医药安全； 对药品流通的管理从“单项转向多元”，即允许药企药商直接向患者提供医药服务、允许医疗机构与患者在线交易并对药品进行快递派送；对医药价格管理从“放任转向分类”，即从价格自由放任到价格全面管制的转变，再从价格管制全面管制向价格分类管理转变。

西方发达国家医药体制改革的“四个转向”，对我国医药体制改革提供了重要启示。目前，我国在医药研发管理上过于严格，抑制了医药创新; 在医药生产管理上过于松散，降低了医药质量; 在医药流通管理上过于混乱，抬高了医药成本；在医药价格管理上过于笼统，扭曲了医药价格。因此，可以学习西方发达国家医药体制改革的经验，即“该松则松，该严则严”和“该分则分，该合则合”，从而实现医药管理科学化。

2 三医联动改革情况

在西方发达国家，医疗、医保、医保的联动改革从“两医”联动改革起步，逐渐升格为“三医”联动改革，最终升华为三医联动改革推动模式构建。英国、美国、德国等典型国家在三医联动中作出不同的贡献。

2. 1 医疗与医保联动改革

在医疗与医保联动方面，英国的主要贡献是“内部市场制”( Internal Market)，即将医疗服务的提供者与付费者分开( purchaser － provider split) ，然后在两者中构建一种交易关系，并以“卖方”角色改革医疗体制，以“买方”角色改革医保体制，并以公平交易的原则优化医疗体系和医保体系的关系。与此相反，美国的主要贡献是“管理型医疗体制”( managedcare)，即将医疗服务的提供者与付费者融为一体，从而形成“花自己的钱办自己的事”的激励机制，让医疗机构自觉控制医疗费用、保障医疗质量和推动健康管理。除了内部市场制外，英国医疗付费者对门诊医疗机构采取按人头付费方式( per capita payment) ，推动了门诊医疗机构以健康为中心的医疗模式; 美国医疗保险对住院医疗机构采取按病种付费方式( Diagnosis － related groups，DＲGs) ，激发了住院医疗机构提升医疗质量的努力。另外，医保对医疗在采取预付费方式控制医疗费用的同时，积极优化付费标准( 预付费标准) 以保障医疗质量。预付费标准是在精算和谈判的基础上制定的，有利于医保机构和医疗机构的利益均衡，从推动医疗机构在控制医疗费用的同时保障医疗质量。

2. 2 医疗与医药联动改革

在医疗与医药联动方面，各西方发达国家做出几乎一致的重要贡献，即医疗与医药在利益上的分开和在业务上的联动。

2. 2. 1 利益分开

医疗与医药在利益上的分开主要分为“医药分开”和“医药分业”两种形式。医药分开( Medical Separation) 主要应用在门诊服务机构或领域，集中体现为患者在医疗机构看病然后到社会药房买药；医药分业( Separation of Dispensing from Prescription，SDP) 主要应用在住院服务机构或领域，集中体现为医生处

方权力与药师审核权力的相互制约。医药分开和医药分业均是为了切断医疗和医药的利益链条，防范了医方的道德风险，维护了患者的医疗权利。

2. 2. 2 业务联动

医疗与医药在业务上的联动主要分为两种类型，一是医药企业作为卖方与医疗机构的联动，二是医疗机构作为买方与医药企业的联动。前者主要体现为医药企业将研发和生产的高效药品和先进设备推荐给医疗机构，并负责培训医疗机构怎么使用和维护。后者主要体现为医疗机构将医药需求传递给医药企业，或者直接委托医药企业研发和生产相关药品和设备。医疗与医药的业务联动既推动了医药产业的发展，又促进了医疗质量的提升。

可见，在西方发达国家，医疗与医药是在利益上分开和业务上合作的关系，前者有利于控制医疗费用，后者有利于保障医疗质量。

2. 3 医保与医药联动改革

在医保与医药联动方面，西方发达国家各有各的重要贡献。相同方面，由于各国都基本实现了医药分开，医保多采取医疗和医药分别支付的制度。医保对医疗和医药的笼统支付极易导致医疗相关方和医药相关方的合谋，最终危及医保基金安全和参保患者权益，所以医保对医疗和医药采取分别支付方式具有极其重要的意义。

除了分别支付方式，西方发达国家还研发了基于分别支付的最高价格管制制度。例如，德国在医保体系内引入参考定价制度( Ｒeference Based Pricing)］。该制度首先对药品进行归类，对每类药品制定一个参考价格。如果病人所用药品高于参考价格，那么差额由病人负担; 如低于参考价格，那么按实际销售价格来报销。这样可以抑制患者对高价药物的需求，同时刺激药品生产者主动降低成本和药品销售商主动降低药价。可见，医保的参考定价制度实际上是将对医疗采取的打包付费方式转移到医药上来。

2. 4 医疗、医保、医药联动改革

在医疗、医保、医药联动改革方面，西方发达国家主要做出了两个方面的贡献。一是分级医疗体系中的三医联动，二是健康管理模式中的三医联动。

2. 4. 1 “守门人”制度和分级医疗体系

分级医疗是西方发达国家医疗供给和医疗需求的主要模式。在分级医疗体系构建中，医保付费方式发挥了非常重要的作用。医保的作用主要体现为对医疗需求的引导，即以补偿资金为手段推动参保患者的基层首诊，并以梯度补偿为手段引导参保患者的分级诊疗。医保付费推动了分级医疗体系的构建，而分级医疗体系的构建又推动了分类医药的发展，即医药企业不仅研发生产以“治”为功能的药品，向牵头医疗机构提供，而且研发和生产以“防”为功能的药品，向首诊医疗机构提供。各类药品在分级医疗体系下都有利可图。

2. 4. 2 “守护人”角色和健康管理模式

随着医方道德风险的蔓延，西方发达国家医保的作用逐渐从引导医疗需求转移到管理医疗供给上来，主要体现为以付费方式转变推动医院经营模式转变和医疗服务模式升级。首先医保将后付费方式转变为预付费方式，然后以预付费方式推动医院形成降低成本的经营模式，最后以降低成本的经营模式推动医院形成健康管理的医疗模式。经营模式转变和医疗模式升级，是医保预付费方式下医院实现利益最大化的根本途径。随着医保付费方式转变和医疗模式转变，医药研发、生产体系也随之转变，即以医治疾病为导向的研发、生产体系转变为以维护健康为导向的研发、生产体系。

2. 5 三医联动改革的推动模式

西方发达国家不仅在医疗、医保和医药“如何联动”上做出了先行的探索和重要的贡献，而且在医疗、医保和医药“如何实现联动”上也做出了先行的探索和重要的贡献。如何联动是机制设计的问题，如何实现联动是推动模式的问题。那么，西方发达国家是如何顺应和推动医疗、医保、医药联动改革呢?

2. 5. 1 管办分开

各主管部门与业务部门“管办分开”，即核心是主管部门给业务部门下放经营管理权以提升其能力和活力，同时加强对业务部门的监管以维护市场秩序。例如英国于20 世纪80 年代撒切尔夫人上台后，对公立医院推行“管”与“办”分离的公共政策: 通过政府向社会统一招标的手段，把原有受国家管控的医疗机构经营权交给专业的医院管理组织，而政府主管部门主要负责监督。

2. 5. 2 主管部门整合

各主管部门实现整合，从多头管理变成一头管理。例如德国于2002 年将卫生部与劳动和社会政策部的社会保障职能合二为一，并重新组建成一个独立的卫生和社会保障部门。其主要职责囊括医疗、医保、医药各方面。主管部门的整合，既提升了管理效率，又提升了监督效率，还推动了联动改革。总之，管办分开和权力整合对三医联动改革的根本意义，在于降低了三医联动的交易成本。其一，医疗机构是医疗、医保、医药联动的中心和载体。在政府与医疗机构管办不分的体制下，医疗、医保、医药联动不是各自业务部门的联动，而是各自主管部门的联动。各主管部门考虑的更多是部门利益而非业务联动，所以必然加大三医联动的难度。其二，政府部门是医疗、医保和医药联动的推手和动力。在部门分割和多头管理的体制下，各部门观念、利益、权力的差异性必然会阻碍三医联动的进程，甚至扭曲三医联动的方向。以上两个方面的分析可以概括成一句话: 管办分开降低三医联动的难度，权力整合增大三医联动的力度。一手降低改革的难度，一手增大改革的力度，最终可以提升改革的强度。

3 主要结论

综上分析，西方发达国家的改革实践为三医联动改革研究提供了基本理念、基本思路和基本方法。一是三医联动改革以公平和效率为基本理念: 英国改革突出效率，美国改革突出公平，德国改革突出公平与效率均衡; 二是三医联动改革以政府和市场为基本手段: 英国改革加强市场机制，美国改革强化政府功能，德国改革寻求政府与市场协同; 三是三医联动改革以治理逆向选择和道德风险为主要切口: 美国改革重点解决保险双方逆向选择问题，英国和德国改革重点解决医疗双方道德风险; 四是三医联动改革以构建利益相关者良性互动的机制为主要路径: 美国的贡献是构建了三医激励相容的机制，英国的贡献是构建了三医相互合作的机制，德国的贡献是构建了三医相互竞争的机制。西方发达国家在积极探索改革的同时，社会科学的前沿理论和研究技术对改革作出了解释和论证，甚至指导了改革的全过程。如英国撒切尔夫人的内部市场制改革和美国里根政府的医疗市场自由化改革都是在新自由主义理论和新公共管理理论的指导下完成的。前沿理论好比“制度医生”，在改革中帮助政府诊断制度的弊病，并开出改革制度的处方。先进技术好比“评估专家”，可以帮助政府监督改革进程、评估改革效果。

前沿理论主要指非对称信息博弈论、委托代理理论、机制设计理论、制度变迁理论等。先进方法主要指系统论、协同论、系统动力学、软系统方法、公共政策分析模型等。总之，西方发达国家的改革探索可以为我国的三医联动改革提供基本思路，而且其前沿理论和先进技术可以为我国的三医联动改革提供理论指导和技术工具。