2016年12月29日，国家卫生计生委发布《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号），提出逐步形成科学的医联体组织模式，以医联体为载体推进分级诊疗等意见，要求探索多种形式的医联体组建形式。2016年12月嘉定区政府也下发了《嘉定区深化医药卫生体制综合改革试点实施方案（2016-2020年）》（嘉府发〔2016〕74号），提出探索开展区域性、学科型医疗联合体建设，其中以专科协作为纽带的医联体是推进分级诊疗的一个有效的抓手。本文对专科型医联体进行SWOT分析，并提出发展战略，以期为分级诊疗政策的推进提供决策依据。

SWOT分析是哈佛商学院K．J．安德鲁斯于1971年在其《公司战略概念》一书中提出的。SWOT指的是与企业发展密切相关的四个因素：S(strength)优势，即企业自身所具有的各种有利方面；W(weaknesses)劣势，即企业自身所存在的弱点或不利方面；O(opportunity)机遇，即企业所处环境的有利条件；T(threats)挑战，即企业所处环境的不利因素。这种方法在战略管理中得到广泛应用，成为对经济主体进行诊断并策划的有效方法。本文对分级诊疗背景下专科型医联体建设运用该方法进行剖析，以提高建设成效，进而有效推进分级诊疗政策的实施。

1.1 内部优势(strength)

1.1.1 前期合作基础   

某院与邻近区三级儿科专科医院有多年的合作关系，2016年又签署了儿科对口支援框架协议，双方拟于2017年建成上海市标准化示范儿科门急诊，并以此为契机，建立半紧密型或紧密型专科型医联体。同时，某院又与上海某区三级肿瘤专科医院进行了前期协商，拟在外科消化道肿瘤和妇科宫颈肿瘤等专病上进行协作，成立以专家工作室为主要方式的肿瘤医联体分中心，并以此为抓手，推进肿瘤专科型医联体的建设。

1.1.2 地理位置适中   

某院处于嘉定区东南部，已被区政府定位于东部医疗服务圈。南翔镇现有户籍人口6万余，外来人口10万余，加上周边如江桥、马陆、黄渡、桃浦、宝山等地区，服务人口达30～40万。另外，南翔大型居住区建设及中心城区人口的导入，未来5年-10年内服务人口可达50万左右，就医需求量呈不断攀升态势。1.1.3 临床资源丰富   2016年某院门急诊量达703 278人次，出院11 540人次，手术4 695人次。其中，儿科2016年门急诊量达93 995人次，出院达985人次；外科2016年门急诊量达60 874人次，出院达845人次，手术752人次；妇产科2016年门急诊量达72 446人次，出院达3 252人次，手术1 274人次。可见这3个专科均有较丰富的临床资源，这也是专科型医联体建设的一个良好的基础。

1.1.3 专科基础较好   

某院儿科近10年来连续3次入选嘉定区重点学科；10年中成功申报区级以上课题17项（其中市级课题2项，多中心研究6项）；目前完成区级及以上课题11项，在研课题5项，1项结题中。初步建立了儿童哮喘区域性联合管理模式，与社区合作，实行双向转诊，序贯梯度治疗。规范化管理和哮喘专科吸引越来越多南翔及周边地区及外省市的儿童前来就诊，每年约有30%的患儿来自南翔周边地区（普陀、宝山、青浦、闵行）等。

1.2 内部劣势(weaknesses)

1.2.1 管理方式差异   

三级专科医院和二级综合性医院在医疗技术水平、管理理念、服务能力和医疗设备等方面存在较大差异，双方联合需要一个“磨合”过程。

1.2.2 利益协调问题   

不同层级的医院有不同责任和利益诉求，如何兼顾各方利益是合作取得成效的保证。尤其是启动之初需要相当的投入才可把该项目做实，这时政府一定的资金投入是专科型医联体形成的催化剂，而最终项目的有效运行还要靠各方的利益能够达到一平衡点，这也是专科型医联体形成的基础和前提。为了建设上海市标准化示范儿科门急诊，上海市拟为每个建设项目投入1 000万元，由某院所在区卫生计生委牵头，资金分配拟支援单位占1/3，建设单位占2/3，用于信息对接、门急诊改造、设备购入、远程会诊和人员培训等，双方的权利和义务清晰，这样就为合作打下了良好的基础。

1.2.3 信息发展不均   

不同层级的医院在信息上差距很大，有的电子病历已达六级，有的可能勉强达到四级，要达到信息互通存在较大障碍。如果双方采用不同的信息系统，除了接口问题还会存在兼容问题，这也是一个技术层面较难解决的一个问题。此外，不同医院之间信息互通还存在信息安全问题，这些问题都需要在专科型医联体建设过程中逐个加以解决。

1.2.4 专科遭遇发展瓶颈

某院儿科经过近十年来的发展虽然取得了一定的成绩，但也遭遇到了发展瓶颈。首先表现在人才问题方面，除了人才紧缺问题外，还存在人才年龄结构不合理、相对老化、高学历高职称人才相对缺乏等；其次医师继续教育问题，儿科医师总体上知识结构老化，学习培训机会不多，不利于知识更新；三是学科建设问题，疾病谱较窄，病种较单一，主要在呼吸系统，学科范围较窄；四是发展后劲问题，由于南翔周边小工厂的外迁，外来打工人口减少，对未来业务量会有一定的影响；儿童哮喘防治的社区管理模式有待于进一步加强等等。

1.3外部机遇(opportunity)

1.3.1 政策支持   

按照“国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》”（国办发〔2015〕70号）和上海市“关于印发《加强本市儿童健康服务能力建设的指导意见》的通知”（沪卫计妇幼〔2016〕002号）精神，在嘉定区卫生和计划生育委员会的指导下，上海市某三级专科医院与二级医院已建立联合体框架，这就为专科型医联体的建设打下了良好的基础。目前上海市建设的不同类型的医联体都能不同程度的看到政府的身影，政府不仅仅是政策的制定方，同时也是医联体建设的指导方和推进方，就上海市标准化示范儿科门急诊项目而言，政府为每个项目投入了1000万元，并直接主导该项目的实施，由此可见政府支持力度之大，这种强力支持也是医联体项目成功的有效保证。

1.3.2 发展需要  

上海三级医院云集，很多医院底蕴深厚，实力相当强大，社区卫生服务中心比较分布均匀，硬件设施设备健全。相比较而言，二级医院不上不下，地位比较尴尬，论医疗技术、设施设备拚不过三级医院，又没有政府保底，不仅难以招聘到优秀人才，自己培养的人才也面临着向上或向下流失的可能，而成立专科型医联体，因不触动原有体制和利益格局，可以减少很多人为的障碍，同时因联大靠强、借梯登高，有利于提升专科竞争力，也有利于专科品牌建设，最终可以以点代面，带动整个医院发展。

1.3.3 抱团取暖   

分级诊疗对各级医院都是机遇与挑战并存，都将面临着利益格局的调整，没有绝对的好或不好。合理协调转诊机构间的利益分配是分级诊疗工作客观性的重要保障，建立科学、合理的补偿机制可以避免各级医疗机构的趋利行为。分级诊疗总的思路是要建立合理的诊疗秩序，即把多发病、常见病解决在基层，三级医院主要解决疑难杂症。但这里存在三级医院是否肯“放”，二级医院、社区卫生服务中心是否有能力“接”和老百姓是否肯“来”的问题，而实行专科型医联体，有利于顺势调整利益格局，取长补短，在专科型医联体内先理顺诊疗秩序，同时也促进了各级医院的发展。

1.4外部挑战(threats)

1.4.1 无成熟模式可循   

由于各级医疗机构传统体制和管理模式均存在差异，所以专科型医联体建设都有各自的特殊性，有分散型、半紧密型和紧密型等形式，无固定和成熟模式可循。同时，各级医疗机构都有自己的利益诉求，如果不能较好的协调相互间的关系，专科型医联体必难以建成，就是勉强建成也难以发挥理想的成效。

1.4.2 短期难以见效   

一家医院的品牌建设少则几十年，多则上百年，才能取得成效。专科型医联体要得到老百姓的认可，也不是一朝一夕之功。人才建设，医疗水平的提高，相互协作的加强，均需要长期不懈的努力。若要让人民群众愿意在基层首诊，关键是要让人民群众相信基层的服务能力，信赖基层医生的水平。所以，专科型医联体建设，要克服急功近利的思想，立足长远，通过自己方便、快捷、优质的医疗服务来赢得老百姓的认可。

2 对策

2.1 利用外部机遇，发挥自身优势（SO 战略）

俗话说：“一分部署，九分落实”。国家现在医改的大方向已定，分级诊疗正在有序推进，鼓励各地采取多种形式推进这项工作，嘉定区也出台了《关于印发<嘉定区儿科医疗服务能力建设工作方案>的通知》（嘉卫计医政〔2016〕36号），要求2017年建设成标准化示范儿科门急诊项目，这就为儿科医联体建设营造了非常良好的外部环境。同时，嘉定区政府也下发了相关文件，要求探索开展区域性、学科型医疗联合体建设。在区卫生计生委的主导下，相关医院已进行了初步协商和摸底，这也为外科、妇科肿瘤专科型医联体的建设打下了良好的基础，下一步要做的是借此强劲东风，有序推进，把专科型医联体项目做实。

二级医院在规模、人才、技术、设备和品牌建设等方面都与三级医院有较大差距，分级诊疗要真正的“落地”，归根结底要靠自己的技术和服务得到老百姓的认可。只有基层医疗机构医疗技术水平这一核心问题得以完善，患者才愿意将自身健康交托到基层，逐级就医。然而，要实现基层医疗技术水平的提升， 医疗人才培养是关键。所以，对二级医院而言，应采取切实举措，加大人才招聘和培养力度；在人员增加的基础上，宜采取高强度、广覆盖、不停步的方式加快人才培养力度；同时以学科建设为抓手，鼓励积极申报新一轮区级重点学科，鼓励单独或联合申报科研课题、到三级专科医院进行短期进修或弹性进修，积极参加市内学术会议或培训，开展新技术、新项目，多管齐下，全面夯实专科基础。

2.2 强化自身优势，缓解外部压力（ST 战略）

某院地处嘉定东南部，周边有数十万人口，适中的地理位置和比较丰富的病人资源也成为某院的自身优势，但也应清醒的看到，嘉定区近五年内有两家著名三甲医院入驻，虽然相距有一段距离，但毕竟会分流相当的医疗资源。同时，嘉定南部正在建设由本市著名三甲医院托管的一家二级综合性医院，该院2019年开业后势必分流相当一部分嘉定南部病人。所以说，如不尽快加强专科型医联体建设，提高自己的技术水平和服务能力，稳定自己的市场份额，未来5年随着区内三甲医院的“精耕密植”，同时“顶端优势”持续发力，势必会更加“枝繁叶茂”，加之未来周边医院的兴起，该院未来发展将会面临更大的挑战。也正因为此，应积极利用现有的医疗资源，在分级诊疗的大背景下，把压力转变为动力，以专科型医联体建设为破局的突破口。

“专科型”医联体是新医改后出现的以医疗技术帮扶为目标的协作模式，遵循自愿互利的原则，通过协同联动服务和灵活多样的联合进行合作，具有操作性强、成本低等显著特点。专科型医联体起点较低，不打破原有体制和格局，不涉及复杂的利益纠葛，这样就减少了不必要的人为阻碍。专科型医联体是经过慎重选择的，有较好的基础，建设成本相对较低，也易于取得成效。专科型医联体建成后，将以此为“模板”，建设更多的专科型医联体，希望通过量的积累，最终引起“质变”，建成院级综合性医联体，客观上也引导了区域内分级诊疗逐渐落地。

2.3 抓住外部机会，弥补自身不足（WO 战略）

专科型医联体建设，离不开相应的组织架构，最好通过协议来规定合作单位的权利和义务，还要设一个工作小组负责具体事务。工作小组要考虑专科型医联体建设的每一个细节，并制定相应的工作流程，最后经领导审核，通过后方可实施。

信息化是分级诊疗制度建设中重要的支撑力量，推动着优质医疗资源纵向流动，提升服务效率与服务水平，实现医疗服务与健康管理一体化。不同医疗机构由于采用的是不同的信息系统，且有内网和外网的区别，要在信息上实现网上直接预约和上下转诊及相互调阅资料有一定困难，加上还要考虑网络安全及信息泄露问题，打通信息要有一个过程。所以，在有足够投入的情况下，可以建设互联网平台，开展远程联合门诊、远程查房、远程会诊和远程处方等工作，也可以采取数据库的互联互用；如信息建设一时有困难，也可以先采取预留号源、定向预约、现场取号等方式为病人服务，采取现实可行的方式为病人解决实际问题。总之，优化医疗服务是一个长期的过程，唯有依托强有力的信息化手段，才能实现各单位间信息的互联互通，实现区域内信息的有效共享。

2.4 解决内在问题，回避外部威胁（WT 战略）

二级医院由于自身条件的限制，在危重患儿救治方面与三级医院存在较大的差距，但很多时候急救患儿又是第一时间到二级医院就诊，这就存在一个首诊救治问题，如第一时间救治不及时或不规范、不到位将直接影响救治效果，这往往是最需要三级医院给予技术支持的核心环节。三级医院可以将住在二级医院周边的儿科医生组成应急支援小组，受到救治请求时可以第一时间赶到二级医院参加救治及途中转运护送，确保急救患儿安全送至三级医院。条件具备的话，亦可通过远程会诊方式，通过在线视频互通实时指导抢救，这也有助于提高抢救成功率。同时，医联体内部实行全面质量管理，制定适用于各级医疗机构统一的医疗质量标准，确保全程管理并且医疗质量稳定。从本质上说，稳定的医疗质量并持续改进，是医院发展的基石和进步的源泉，也是医联体成功的必要保证。

医联体的生态系统充分体现了五大发展理念，包含了创新的医疗体制、协调的医疗管理、绿色的医疗服务、开放的医疗格局和共享的医疗资源，符合国际潮流和中国实际，富有前瞻性、针对性、可操作性。在当前新医改和全面健康建设大背景下，是非常值得研究和推进的改革举措。虽然专科型医联体建设有了一个良好的外部环境，但面临的困难和问题并不因政策的支持而有所减少，如何抓住时机将医联体项目“落地”还要付出扎扎实实的努力。 所以应有“咬定青山不放松”的精神，借势借力，苦练内功，取长补短，扎实有序的推进，才能把这项工作真正的落实。

总之，专科型医联体建设符合国家分级诊疗的政策导向，有强大的生命力。在建设过程中，要政府主导，多方合力，集合众智，才能把这项工作做实。同时，以此为抓手，推进整个分级诊疗体系的建设。