李克强总理在2017年《政府工作报告》指出，要全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。紧密型医疗联合体作为优化资源的配置与共享的最佳实现形式，是各地医联体发展的重要方向。但是目前各地区尝试创建的紧密型医疗联合体中，人力资源配置与共享已然成为制约其发展和深入合作的瓶颈问题。

本文将内容分析法引入紧密型医联体人力资源管理研究领域，通过对关键知情人访谈记录进行系统分析，找出医疗联合体人力资源共享的关键问题，并为医联体的持续共享发展提供政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在各数据库、网站上查找相关资料与灰色文献，分析并确定研究框架与基本指标内容，针对紧密型医联体人力资源管理形成文献资料小结。通过分层随机抽样法选取武汉市某医联体内知情人共68名进行半结构式个人深入访谈，其中核心医院的管理人员16名、临床医师药师护理医技等人员7名，社区卫生服务中心主任7名、医疗组长及全科医生10名、公卫组长与家庭医生10名，居民与患者17名。访谈内容涵盖医联体发展与建设背景、建设后医院与社区的变化、医联体运行关键环节与效果评价和发展前景与方向。

1.2 研究方法

本研究采用美国学者贝雷尔森提出的内容分析法，这是一种对具有明确特性的传播内容进行客观、系统和定量描述的研究技术，能够帮助研究者通过对特定主题的分析，全面、精确而客观地认识复杂多元文本内容的实质。结合人力资源管理5P模型，从人力资源规划与制度设计、人员招聘培训进修、绩效考核与薪酬设计以及人力资源共享层面分析紧密型医联体人力资源管理的规律及运行机制。

本研究依托的医疗联合体是在当地区政府的主导下，在保持原隶属关系、财政拨款、公卫与医疗服务定位、人员身份等各项政策不变的前提下，将7个基层社区卫生服务中心（以下简称社区） 的行政管理、人事调派、经营决策权等办医职能，委托由同一个区级三级医院（以下简称核心医院）管理形成的紧密型医联体。其形式是由上级医院作为核心医院直管社区，社区保持其机构公益性和独立法人地位，经济独立核算。经过10余年发展成为高度协作、利益协同、目标一致的紧密型医联体，其人力资源管理模式、组织文化等达到高度一致。

2 结果

2.1 指标类目与信度检验

内容分析法的分析类目构建以互斥和穷尽作为基本原则，其设计方法常有3种：一是采用前人研究的具有普遍性的分析类目，二是通过文本的特点完全自行设计，三是结合前述两种方法设计的结合法。本文采取结合法，既充分考虑现有资料的参考性和科学性，又保留资料文本的特殊性和针对性，通过已有文献总结和访谈记录的整理，最终形成紧密型医联体人力资源配置与共享的关键环节分类与关键问题分析框架（表1）。每个问题采取正向、一般、负向3个维度进行评价。

为了研究过程中提高编码的客观性和信度，等距抽取8个访谈记录作为信度检验标本，经3人独立编码，计算出其两两之间的相互编码同意度，采用霍尔斯提公式求取信度，最终信度为0.91（大于0.8），表明编码员的编码相对一致，内容分析框架比较科学，能以此对全部访谈内容进行编码和分析（表1）。

2.2 总体评价

本研究收集的68名关键知情人访谈记录的18个评价维度中，共有476次评价，其中正向评价291次（61.13%），一定程度上说明该医联体中人力资源配置与管理比较合理，运机制与制度设计完善，共享程度较高，在实施过程中取得了较好的成效。

2.3 人力资源配置与共享关键问题分析

该紧密型医疗联合体经过10余年的运营和发展，在诸多方面取得了不错的成效。在整体上，核心医院与社区卫生服中心均得到了良好的发展，服务量、服务水平、整体实力得到不错的提升，医疗联合体提高了核心医院的社会影响力，改善了社区以往的能力和基础薄弱的情况。通过人员的统一招聘、专家下派、人员在机构间流动等有效措施，提高了社区卫生服务中心人力资源技术水平和综合服务能力；通过一体化服务、管理文化和理念的共享，实现了基层机构的三级医院管理化，提升了基层社区服务质量与效率；核心医院也通过紧密型合作互动机制，赢得了区域内居民赞赏和良好口碑。但是在人力资源规划与制度设计、人员招聘与培训进修、绩效评估与薪酬设计、人力资源共享及效果等4个方面还存在一些问题。

2.3.1 人力资源规划未考虑机构功能定位

紧密型医疗联合的人力资源规划是依据地区卫生总体规划、体系战略目标，制定体系内人力资源政策和发展策略的过程，应充分考虑区域内各级机构的医疗、公卫、计生等服务要求和功能定位，系统设计整体框架和配套制度。但样本医疗联合体的人力资源规划未能均衡考虑不同机构的功能定位与发展目标，规划与现实要求不符，造成人力资源配置上呈现总体数量不足、结构不合理的问题，具体的是医生少、护士多，男少女多，年轻多、年长少，社区缺乏全职公卫医生，学历不高，专业技术人员不足，专科与辅助科室发展薄弱等情况。

2.3.2 人员招聘、培训进修与人力资源共享效果均有待提升

（1） 利益分配与过程管理直接影响人力资源共享实施效果。前该紧密型医联体通过多种方式推动人力资源共享。核心医院下派医技专家、非临床业务人员到社区坐诊查房和其他

业务指导，开展基于远程信息和互联网技术的共享模式（如远程医疗、移动查房等），人员通过轮转、进修等在不同机构间流动共享，其制度设计非常全面，但实施效果不甚理想（专家下基层社区坐诊时间有限，流于形式，其影响面不够，专家绩效无法准确评估；远程医疗设备昂贵，需要专人护，实际应用面不大；机构间轮转医务人员对医院业务影响大等）。影响共享效果的主要因素是机构间的利益关系不够均衡，虽然目前社区主要管理人员直接由核心医院任命，期召开沟通会议，有效减少了机构间的隔阂与不必要的竞争，在一定程度上推进了医疗资源下沉与病人分流，实现了管理文化延伸。但一方面机构间联系和互动仍受到利益分配制约，不能实现主动、充分的共享；另一方面对于共享实施过程的管理不到位，如坐诊专家绩效考核措施不明确，远程医疗服务体系成本和利润分配机制未完善等，造成人力资源共享的实施未能达到理想效果。

（2） 合作紧密程度直接影响人才招聘结果。在紧密型医联体背景下，社区依托核心医院招聘平台进行核心与一般人才的招聘。前者指的是高级职称、学历技术较高的人才，由核心医院招聘之后派往社区；后者则部分由核心医院调配、部分由社区自行招聘，另外核心医院退休的部分医生被社区返聘。这样的社区依托核心医院招聘平台的模式，保障了人员基本的待遇，确保了人才的质量与数量。但其招聘结果与二者的合作紧密程度直接相关，往往倾向于合作程度（利益和责任关系） 越紧密，招聘人员数量越多、质量越好、满意度越高。

（3） 培训进修途径多元，实用性和针对性不够。医联体人员能力提升方式有很多，如不同层次的学习培训、业务进修、季度性医疗与管理全面检查指导等。但是，过程中缺乏必要沟通，导致实用性和针对性不足：培训内容过于专业、不适合社区的全科工作，部分培训的时间安排不合理；社区的人员工作负荷大，其自身人力资源相对不足，导致派不出人员参加培训；进修和培训名额较少，但其需求量比较大，形成一定的矛盾。

2.3.3 绩效评估有失全面，薪酬待遇相对过低现有的绩效

考核方案并未将绩效、薪酬与工作负荷统一起来看，导致人员劳动价值未得到相应的薪酬激励，这在公共卫生服务全部13大项工作上尤其凸显，社区的工作受众多、内容杂，其人员相对配比不足，加之流动人口、搬拆迁等社会因素，造成“工作做得多、绩效工资低、做与不做工资差别不大”的现象；另外绩效考核指标不太合理，造成无论如何工作都达不到要求的困境；考核过程要求电子化或者纸质化，但是社区统建设并未跟上考核要求，增加重复性工作，最终考核不合格，扣除公共卫生经费，直接影响社区收入。导致人员薪酬待遇不高的原因是外部因素影响了医联体的收入：政府投入不足和政策倾斜、支持力度不够造成其直接收入不足；按现有医疗服务需求，基层人员编制不足，临聘人员过多，在财政补偿不变、业务收入无法保障的前提下，薪酬待遇相对不高；除了绝对的政府投入不足，还存在医疗费用的增幅增速超过政府投入，使得相对的投入不足，再加之医保和公考核管控过严，最终造成人员工资收入偏低。

3 讨论与建议

3.1 政府应建立科学合理的投入机制

财政投入及时足量是社区、医院和医联体能正常运转、实现基本功能的必要条件，也是公立医疗机构发展壮大的最重要支撑。政府应始终坚持主导地位，建立稳定可靠的财政投入机制，提高医疗联合体的整体投入和对社区的投入，维护其公益性，保证医务人员的待遇，提高其积极性。在不能增加或者无力增加投入时，考虑给予医保报销优先、提高报销比例、减少或取消门槛费等政策支持。

3.2 依据机构功能定位，完善人力资源规划

医联体的建设和发展在人力资源规划、编制、晋升等各方面都需要政府依据相关标准进行系统考虑，尤其应重点考虑各级机构的功能定位，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，原则上社区人力资源应倾向于基本医疗、公共卫生、康复护理服务的提供，二级医院是承接上级医院的康复病人和指导基层卫生机构，三级医院应集中于疑难复杂疾病的诊治和培养下级医务人员。

3.3 深化人才合作机制，落实人力资源共享

各级成员机构应统一人才管理模式，依托上级医院的优势资源平台，增强思想认识、管理文化、核心利益等的融通，采取多种方式逐步深化人才共享合作机制，实现人力资源的最大化利用。医联体采取将社区建成核心医院的分院的紧密合作模式，其在合作机制、流动共享、能力建设等各方面比松散型医疗联合体更有优势，能明显提高基层技术水平和机构运行效率。另外，通过完善共享过程的管理和监控，做实多种共享方式：核心医院下派人员监督、坐诊指导、检查查房等，基层医疗机构上派人员学习进修、轮转双向流动，为每个方式匹配好相应的管理和监督机制，保证医联体服务的连续性和医疗资源的优化配置与共享，最终使共享起到实效。

3.4 完善绩效考核体系，优化激励机制

基层人员的工作范围广，工作内容多，工作负荷重，然而其付出与所得不匹配，工资待遇不足以激励人员的工作积极性。因此，在考核方案制定时一定需要全盘考虑，修改不合理的考核指标，逐步形成规范的考核体系，需要找出适当的途径，减轻工作负荷，合理提高待遇。在经济激励上，管理部门应增加人员经费投入或增加基层人员编制，不断提高人才队伍的待遇，形成良性的激励氛围；在职业激励上，从职业发展、培训进修、轮转流动等多角度切实的落实人才培养和晋升制度，保证其发展前景，真正发挥激励作用。