2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，健全基层医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生机构服务水平和质量，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。时至 2015 年，国务院办公厅又印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出：通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、鼓励开办个体诊所等多种形式，提高基层医疗卫生服务能力。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口帮扶在内的多种分工协作模式，完善管理机制。构建合理有序的分级诊疗体系已成为目前公认的解决我国“看病难、看病贵”问题的有效手段之一。

医疗联合体（以下简称“医联体”）是指一定区域内不同类型、层级的医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。在国家各种政策文件的支持下，全国各地均积极探索分级诊疗制度的具体实施措施，掀起了一股建立医联体的热潮。在医联体背景下，护理管理应积极适应形势的发展，同步实现优质护理管理理念及优质护理资源的下沉，帮助基层护理人员提升服务能力和管理水平，为分级诊疗的实现作出应有的贡献。

我院积极响应国家的号召，开展多形式的医联体模式，主要有托管医院和医疗联盟两种方式，是现今华南地区最大的医疗联盟。现将医联体模式下护理管理实践经验报告如下。

1 托管医院

2014 年由梅县县政府牵头与我院签约，将原梅县人民医院交由我院托管。我院选派管理团队包括院领导、部分行政管理干部、专科主任及护士长进驻，负责托管医院的经营管理及学科建设，并根据协议规定派驻专业技术人员，帮助提高成员单位管理和医疗服务水平。

1.1 护理管理直接植入

由院本部委派管理能力强的护理部副主任担任托管医院的护理部主任，同时从手术片区、非手术片区分别抽调两名护士长担任科、区护士长，任期为 1 年以上。明确任期目标，帮助托管医院梳理规章制度、建立护理质量与控制体系、规范护士培训体系与方法，以进驻的护理部副主任、手术室科护士长、感染病区护士长为传帮带模范，开展护理行政查房、护理三级查房、病例讨论、护理操作示范、护理讲课等多种形式，让三级医院的临床管理经验渗透到托管医院每个病区。同时，将本部的管理经验同步分享，在托管医院举办学习班。由护理部举办“护理质量管理新进展”“护士岗位管理新进展”等学习班，将经验向梅州地区各级医院全面开放。

1.2 后备管理人才直接培育

随着托管医院规模逐渐扩大，需要一批护理管理后备力量。让托管医院选出的病区护士长候选人在上岗前到我院进行 2 ～ 3 个月的病区护理管理实训。

1.3 护理专科“一对一”结盟

发挥我院优势专科的作用，“分批、定期”派出护士长、护理骨干到托管院区短期帮扶。我院先后派出胃肠外科、泌尿外科、神经内科、神经外科、妇产科、重症监护、供应室等专科 10位护士长及组长到托管医院进行为期3 天至 1 周的业务指导，包括常规专科技术的操作示范、新开展手术的配合与围手术期护理、危重患者的护理等。还采用两院专科“一对一”帮扶形式，对专科业务及管理的难题，由两院护士长直接联系，实现无缝隙指导。

2 松散型联盟医院

2016 年以我院为核心由 21 家医疗机构组成的医疗联盟成功建立，其中包括三级医院、二级医院、基层医疗机构。成员包括中山大学附属第三医院、佛山市顺德区龙江医院、东莞市清溪医院、肇庆市高要区人民医院、揭阳市人民医院、汕头市第三人民医院、梅州大埔县人民医院等，辐射了整个广东地区。此举旨在引导中心城市名医名院等优质医疗资源向粤东西北周边地区特别是基层医院下沉。同时，在联盟成员单位间建立患者上转和下转的“绿色通道”，便利“双向转诊”。这是广东目前为止最大型的医疗联盟。根据联盟协议，我院将定期派出重点学科和优势专科的专家前往出诊、会诊、查房和授课，促进联盟成员医院医务人员诊疗水平的提高。

2.1 评估不同层级医院的需求

联盟成立之初，护理部跟随医院到各联盟单位进行调研，评估医院护理管理与临床护理现状，了解他们的需求与不足，制定有针对性的帮助计划。通过访谈和实地考察，发现二级医院与社区医院有着不同的需要。二级医院基于等级医院评审的需要，对于加强医院护理管理上的需求更多，包括等级医院评审标准解读、评审方法的理解、患者安全管理、优质护理、绩效考核与护理岗位管理、护理标准化建设等内容，此初步调查结果与王吉英等 [5] 研究结论一致。而社区医院的需求则侧重于护士慢病管理能力的提升，包括慢性疾病的基础理论知识、健康教育、术后管道护理、伤口处理等。

2.2 根据不同需求，形成区别化方案

对二级医院以管理提升为主，带动业务技术进步。主要方法包括“下送”与“上输”。“下送”：护理部针对联盟内二级医院的护理骨干开展为期2 天的“护士岗位管理新进展”学习班，内容包括医院等级评审条款解读、护士岗位管理实践、追踪方法学的应用、十大安全目标、护理不良事件的监测与管理、如何进行业务查房等。派出我院的科护士长及以上职务管理人员到联盟内二级医院进行追踪方法学的示范 ；两医院护士长之间还通过网络视频的方式分享了护士管床责任制排班方法、“医护一体化”管床模式、用药安全管理等具体的做法 ；提供我院“常见疾病护理常规”“实用护理工作标准作业流程”及“临床护理路径”等标准化建设范本供参考。“上输”：优先安排联盟医院进行管理和技术方面进修。对社区医院主要针对常见慢性病基本知识技能、健康教育方式和内容进行帮扶。具体做法是与社区卫生服务中心负责人一起商定培训内容，由我院派出主管护师及以上职称人员或护士长到社区举办健康教育知识大讲堂；将我院定期举办的健康教育课程发送给社区负责人，邀请社区护理骨干来我院旁听院内的健康教育讲座、参与延续护理服务活动，共享资源。免费接收专项技术的进修培训包括 PICC 导管维护、慢性伤口处理、卒中居家康复等。

3 效果

我院共接收联盟医院护士进修 76人（副主任护师 7人，主管护师 23人，护师 46 人），其中有护理部正副主任4 人，护士长 30人。有 1 个二级医院成为该区域“消毒供应质量控制中心”主委单位 ；有 3个医院开展了 PICC 置管工作、开设了导管维护门诊；有 2 个医院开展伤口造口专科护理门诊。15 名社区护理骨干参与糖尿病健康教育知识大讲堂、慢性阻塞性肺疾病（COPD) 之家活动，高血压居家护理，糖尿病患者血糖监测、服药、运动知识等讲座 ；5 名护师及以上职称人员接受 1 个月的专项技术进修，包括PICC 导管维护、慢性伤口处理、卒中居家康复等。

4 讨论

4.1 医联体模式下推动护理资源下沉有积极意义

成立医联体主要目的是提升基层医疗卫生服务能力，实施分级诊疗，让患者有序就医。如何让患者在转诊后获得延续的优质护理服务，也是影响分级诊疗实施的因素之一。过去两年的实践证明，医联体的结盟为下级医院输送优质护理资源开辟了一条绿色通道，推动了二级及基层医院护理管理的进步，提升了基层护理人员的护理水平。

4.2 存在问题与改进建议

医联体的结盟，能把先进的护理管理理念及优质护理技术下沉到基层医院。但在实践过程中也遇到了一定的问题，包括人力资源的限制、护士无法多点执业、三级医院及基层护士积极性都不高等。

（1）人力资源有限。三级医院护理人员本身承担了繁重的临床护理及学科发展任务，在人力资源方面也非常紧张，对下级医院的帮扶是基于执行行政命令，对额外的帮扶工作积极性不高。明显存在“开头热、降温快”的现象。政府及医院在推进分级诊疗工作时应给予医联体及医院扶持政策，对牵头医院的人力及资金给予补偿。同时实行绩效考核，以提高牵头单位积极性，使工作可持续开展。

（2）护士无法多点执业成为障碍。

医联体内医院碰到疑难技术问题需要请护士会诊或业务查房，而护士不能多点执业，此方面工作的开展会受到一定限制。上级行政部门可以在医联体内部通过备案的方式实行护士多点执业。

（3）基层护士积极性不高。由于基层社区医院的护士人力紧张，也缺乏相应的激励机制，基层护士参加培训积极性不高。建议社区护士在上岗前必须由大型综合医院进行相关内容的规范培训，或晋升前必须到大医院进行进修培训，以提升基层医院的护理水平。