医联体工作首先要明确目标，而政策层面的工作不单单只是在既往的政策上面“打补丁”，更重要的是要打破一些关键的制度障碍。医联体建设目前存在“利益分配机制不合理”、“涉及多部门决策的配套政策不健全”、“医联体成员单位间划分不清晰”等一系列的问题，医联体建设要想实现目标，在政策上还需要做出更大的改变。

  在各项政策的鼓励支持下，全国各类别的医疗机构纷纷参与到医联体建设的“浪潮”中。2017年1月23日，国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，明确要开展医联体建设，整合区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉。10月9日国务院总理李克强主持召开的国务院常务会议上，更是提出确保10月底前所有三级公立医院都要参与到医联体的建设。

  虽然医联体建设工作开展得如火如荼，但是“热潮”中存在着困惑，一些关键的问题并未得到解决。近日在上海举办的2017互联网医疗论坛上，来自卫计委、医院还有行业的专家针对当前医联体存在的突出问题和矛盾进行了一番讨论，健康点记录整理了其中的重点内容。

  上海市卫计委副主任赵丹丹指出，当前医联体建设存在“利益分配机制不合理”、“涉及多部门决策的配套政策不健全”、“医联体成员单位间划分不清晰”等一系列的问题，医联体建设要想实现目标，在政策上还需要做出更大的改变。

  医联体上下级“貌合神离”

  医联体的组织形式并不单一，2017年1月23日出台的“意见”明确提出了四类医联体组织形式：三级公立医院或业务能力比较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等的城市医疗集团；以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县域医疗共同体；以专科协作为纽带的跨区域专科联盟；重点在边远贫困地区发展的远程医疗协作网。

  前两种组织形式侧重于整合纵向的医疗资源，是关系更加紧密的纵向医联体；后两种组织形式侧重于医疗机构间的横向帮扶和协作，是关系更加松散的横向医联体。

  不同于横向医联体，纵向医联体穿透的医疗机构在服务能力、利益诉求、功能定位等的差距比较大，因此利益分配机制相对复杂。但对于推进优质医疗资源下沉，推进分级诊疗意义也最大。

  赵丹丹表示，医联体开始在上海建立的时候，不同的医疗机构之间存在不同的利益诉求：在现在的医疗体系下，二级医院生存空间受到限制，它和三级医院建立医联关系的主要目的是借助于三级医院的品牌和专家资源获取到一定的病患资源，从而改善医院的经济效益。三级医院则想把医院中占据床位、康复的病患转到下级医院，从而节约成本，提高医院的经济效益。“这种定位本身并没有问题，问题在于二、三级医院之间的利益关系没有调整好。”

  公立医疗体系当中床位费、诊疗服务费用很低，在取消药品加成之后医院很大一部分收入来自于检查费用和其它费用。因此，病患首先在三级医院完成了很多项目之后再转到了下级医院，实际上这种转诊过程很多时候是经济利益驱动的，上级医院想把一些效益不高的病人往下转，而二、三级医院的财政、薪酬分配标准分属于区、市两级政府机构管理，相关的利益根本无法合理分配，这就造成了不同主体之间的利益矛盾。

  事实上，不仅仅是赵丹丹副主任指出了医联体现阶段存在利益分配机制不合理的问题，健康点之前采访湘雅医院院长孙虹也表示，在医联体中，下级医院虽然承担了上级派遣医生的开销，但是上级医院由于派遣医生所造成的经济损失并未得到补偿，这使得双方形成的医联关系非常不稳固。

  上海市儿童医院院长于广军也表示，目前医联体工作的一大难点就是如何在医联体内建立合理的利益分配机制。

  基层医疗机构沦为“开药中心”

  从基础医疗方面来看医联体的功能定位调整，又呈现出另一面景象。赵丹丹说，上海市的社区卫生服务中心大多数脱胎于地段医院，本身业务能力很强，水平很高，能够做一些小的手术，在过去解决了大部分的医疗需求，但这几年这些社区卫生服务中心的功能被大大弱化了，变成了只能够开药，承担不了其他的业务。

  赵丹丹说，这种变化不能责怪医生水平变低了，不少基层医疗机构近些年职能弱化，逐渐沦为了“开药中心”。因此他认为，医联体中各级医疗机构的定位非常重要，这些定位直接决定了医联体中上下转诊能否得到落地实施。

  北京、上海一些三级医院已经在试点取消门诊。很多人认为未来随着分级诊疗的不断推进，三级医院核心会移到治疗疑难病，治疗常见病的功能会逐步弱化。

  赵丹丹认为三级医院的职能并不仅止于此，除了承担医疗职能之外，还要承担着教学的职能。原因之一是很多的规培医生都是在二、三级医院中接受培训的，规培医生如果连像割阑尾之类的简单手术都没做过，如何去做更加复杂的手术？所以他认为，三级医院还是需要看一些常见病，这是因为它们承担了一部分的教学职能。

  由此看来，纵向医联体建设不仅涉及到上下级医疗机构之间形成合作关系，也涉及到医联体中各级医疗机构在“医”、“教”、“研”的重新定位，基层医疗机构是否完全弱化提供基础服务？上级医院是否只专攻疑难病症？政策都在其中扮演的导向作用而不可忽视，而政策制定的有效性尚有诸多细节尚待厘清，并直接决定了纵向的医联体内上下转诊机制是否能顺利运转，从而提高整体的医疗服务质量。

  医联体内人、财、物难流动

  除去利益分配机制和功能定位之外，医联体相关配套政策还尚未一一落实到位。这些配套政策涉及到社保、地、市两级政府等多个决策机构 ，要协调多方利益，因而调整的难度也比较大。

  赵丹丹谈到，当前医联体至少存在四个方面的配套制度障碍。首先，医联体中的医院归属于两级政府管理，各自的资产归各自的两级医院所有，两者之间无法打通。市级财政投入到区医院，区级财政投入到市级医院都是不被允许的行为，这使得两级医院之间财政不能够流通，人员的流动也不够顺畅。

  此前，健康点曾报道，国务院4月12日召开了一场关于医联体的重要会议，提出“医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。“这意味着，如果此政策能顺利推开，多点执业政策将引来重要变革。但很多从业者对健康点记者表示，医生的自由流动仍面临现实困难。

  其次，医联体中医保的指挥棒作用没有充分发挥，医保支付比例、医保服务价格差距，医保政策价格杠杆没有发挥好作用；与此同时，医联体中也缺乏合理的药品流通机制来辅助基础医疗机构承接上级医院的病患任务。各级医疗机构有自己开药权限，社区卫生服务中心开始只有644种基本药物，后来扩展到844种，病人想在基层医疗机构获得上级医院可以开配的药物非常困难；虽然健康点在调研长宁基层医改的时候，看到一些社区在配处方药、送药方面已经做了一些积极的尝试，但是这些尝试还未能形成完善的制度。

  最后，医联体中，医务人员的待遇不同，尚未形成统一的考核和分配机制，医联体各单位的资源和人员配置方式不一致的，阻碍了医联体中医疗机构的分工与协作。

  整体来说，赵丹丹认为医联体的配套政策更新相对滞后，如同“铁板”一块，这很大程度上阻碍了医联体中人、财、物的顺畅流动，使得医联体在落地实施层面上不尽如人意。他认为，下一阶段，医联体工作首先要明确目标，而政策层面的工作不单单只是在既往的政策上面“打补丁”，更重要的是要打破一些关键的制度障碍。

  但他也同时强调，医疗行业不能单单考虑经济性的因素，创新也不能一蹴而就，需要大胆的尝试。医疗的福利是刚性的，医疗创新必须要慎重前行。