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《医微知著》的书评 [精华]
[ 2014-2-13 10:06:00 | By: 高解春 ]
 

医微知著的洞若观火 理性论道的独辟蹊径

中华医学会继续教育部 游苏宁

 

尽管笔者为医学科班出身,作为医疗战线的一员在中华医学会工作近三十载,但由于远离临床实践,对近年来众说纷纭的医改并没有给予深切的关心。当读完高解春著的《医微知著》一书后,对这一世界各国都非常关心、涉及民生的重要话题有了较深的认识。作为复旦大学医院管理研究所所长、上海申康医院发展中心副主任,面对风起云涌的医改,已在医疗领域躬耕30余年的高解春,自2006年开始向业内媒体供稿或撰写博客,阐述他视角独特的医改观点。本书所收录的稿件,是作者过去6年间撰写的70篇有关医改、医管和医事评论杂记。该书分为医改漫谈、焦点直击、他山之石及医管心路4个篇章,不仅是一本直抒心意的文字汇编,而且充分体现了作者的仗义执言、独辟蹊径。文章中有的是坦诚医改己见,有的是根据热点时事评说医改,有的是博采众长而归纳出值得中国借鉴之处,有的是回味自己经历而抒发的感悟。总而言之,这是一本结合时事以小见大谈论医改、医院管理和医事的读物。与当前大多数文章不同的是,作者没有满腹牢骚地去消极批判,也没有漫无边际空洞地呐喊,而是沿着各种事实或现象基于国情理性思考,厘清改革误区并提供解决路径。更难能可贵之处在于,作为医学院校的毕业生,书中涉及的维度众多,有哲学的高度、文学的宽度、理学的实用度;讨论的话题宽泛,包括管理难题、医患关系积弊、医疗顽疾;文章的形式多样,早年的少数短文或许有剑走偏锋的高谈阔论之嫌,但绝大多数都是针砭时事的缜密论述,看似碎语但绝非闲言。作为一本真正倾注心血的原创读物,该书主要在于引导医院转换视角推进改革、填补医院管理常被忽略的侧翼、娓娓细述医务人员全面成长之道。作为中国医疗改革的先锋,他对医学交叉领域的认知和实践,多有突破和建树。更令笔者佩服的是,作者扎实的传统文化功底和不同岗位的工作经历,与医改中层出不穷的新事物不断砥砺相遇。人生况味,甘苦自知。细细读来,欣慰结识一位未曾谋面却独立思考的作者,偶遇一叠值得反复品味的书中小品!

 

仗义执言的真知灼见

在“医改漫谈”中,作者开宗明义地指出:一直争议不断的医改,其实并非一座没有出路的迷宫。早在几年前,伴随公婆各自有理的争论,作者从细微之处切入,根据医疗规律和国情独立思考,阐明一些医改事项的突破口和路径。比如,事关公立医院的补偿机制,他在“市场补偿理论”和“福利型全额拨款”两种主张间独辟蹊径,推崇第三条道路。作者认为,医疗的特殊性决定了它人命关天,有人将其喻为“患者将生命和钱袋子无可奈何交给医生任其索取”的特殊市场,因此不能完全按一般的市场规律行事,政府应该确保其维持公益性。与发达国家卫生总费用占GDP7%15%相比,中国大陆在2010年只占3.89%。作者认为,公立医院的公益性是指医院不把利润最大化当作主要目标,而以维护民众健康和社会效益为主要追求目标。公立医院改革重在调整补偿机制,目前的政府拨款仅占医院总收入的5%10%。正是由于补偿机制欠妥,才导致公立医院的运营中出现以药养医、过度医疗、大处方、重检查等一系列饱受诟病的并发症。囿于有限的医疗资源与无限增长的医疗服务需求之间矛盾交织,以及国家对医院公益性要求和价格的限定,注重医疗资源整合和配置的效率也成为全球医改的方向和焦点。他认为,中国医疗资源整合的最大障碍在于管理体制上的“官本位”和各个产权与行政主体在整合中的利益冲突。

本篇收录的13篇文章既有顶层设计建言,也有微观操作之策。特别是针对蹒跚已久的公立医院改革,更是从管办分离、构建法人治理结构、调整补偿机制等多角度切题纵深阐述。至今仍被诸多同行津津乐道的是,作者自2007年以“医改漫谈”为总题连续推出的6篇文章,所阐述的医改观点和改革路径的主要内容无不与正在推进的医改政策高度吻合。

 

针砭时事的理性思考

作者认为,长期以来我国的公立医院实行管办合一,卫生行政部门一直充当领队和裁判的双重较色。其优势为政令通常、管理高效,弊端为执法不公、出资人缺位、监督机制失灵。近年来,值得人们反思的是我们的医疗过于市场化运作,过多地利用薪酬调控和物质激励;对于职业操守和员工素质要求较高的医疗行业,在提高薪酬的基础上更应该强化职业道德教育。由于我国片面强调以成本为依据和保障基本医疗需求,导致医疗价格远低于医疗服务价值。目前国内平均门诊和住院费用中,药费接近50%,检查和消耗品占20%以上,而劳务价值低于15%。尽管近年来各地多次采用“药品招标和集中采购”,但由于招标者不采购,采购者不谈价,导致集中采购中量价效应完全分离。针对这一现状,作者强调:患者得益、补偿完善、良性激励应该是医药分开改革的宗旨。就厘清医院运行机制改革的关键点,政府和社会已经达成的共识是:一是增加政府投入,二是控制医院趋利性地过度诱导患者消费。如何解决医院急诊人满为患的问题,笔者非常赞同作者提出的急诊分级,其实这是一种在国内应该积极推进的国际惯例。过去医院以先来后到决定诊治次序,如同无视定时炸弹的爆炸时间,倡导用“危及优先”替代“先到先诊”,必将有助于减少医疗纠纷。

 

医患关系的痛定思痛

作者的研究结果显示:认为国内医患关系融洽的仅占12.5%63.0%的被调查者认为其对立的趋势仍在上升,其中医务工作者和医院管理者认为医患关系融洽的分别为2.2%5.3%。作者2004年的调查表明:81.6%的医务人员和73.7%医院管理者不同意自己的儿女子承父业。笔者认为,对医生的不信任,很容易导致整个社会的信任危机。例如“八毛门事件”,由于某些不负责任媒体的夸大其词,“八毛钱治愈10万元疾病”的言论迅速在网上疯传,媒体也将此作为医院过度医疗的典型。对这一类事件,媒体、专家究竟是昧着良心还是懒得争论?作者认为,有些媒体总是习惯带着偏见找新闻,以帮助弱者的心态狂热谴责“医疗乱象”,这些对医疗事件缺乏科学依据的围攻,无异于针对医生实施软暴力。作者发现其实我国的医疗纠纷明显低于国外同期报道的数量,上海的研究显示仅为万分之0.178人次,但由于法律体系不完善,造成的医患对抗、防范,以及对医学发展的影响却令人咋舌。要想保持和谐的医患关系,就必须经常换位思考,双方真诚沟通,共担风险,而其中构建完善的卫生法律法规可谓是达到成功的基石和保证。

面对一时闹得沸沸扬扬的与医疗相关的诸多社会热闻,作者能独具慧眼地绕开社会舆论简单的喜怒哀乐,透过现象看本质,站在透视医疗行业的角度,挖掘这些偶然事件背后的必然缘由,进而提出改革要略。实际上,这些必然因子或显性或隐性地存在于各地医院中。看似事不关己的事件,其实与每家医院甚至每位医护人员息息相关,需要引起大家的高度重视,以史为镜即可避免重蹈覆辙,同时利于主动求变。

 

尊重患者的医疗反思

我们知道,目前世界各国共同遇到的问题就是“有限的专家资源与无限的甚至是无序的患者需求”之间的矛盾。随着社会发展、患者素质和需求提高,医患关系由主动被动型向指导合作型和共同参与型发展是一个必然趋势。过去那种医生处于主动地位、患者没有建议权和选择权的时代将被摒弃。患者自我决定权的内涵,就是患者对自己的生命、未来的人生、所追求的价值有最终的决定权,这种权利在医疗体系内应该获得尊重。作者认为,医者应该充分尊重患者的知情权与选择权,以无偿预约挂号、预检导医、价格梯度、支付比例调节等多种手段,建立有序且人性化的诊疗流程,充分调动专家的积极性。同时要求医生对患者公开一切与医疗行为有关的信息,患者在充分理解的基础上根据自己的人生观、价值观来自主决定自己的诊疗方案。哪怕是不治之症,也应该由患者根据自己的意愿荣归天堂。他坚信,未来理想的医疗类型是医患双方具有同等权利,共同参与医疗决策,携手进行医疗实践。但我们必须明确的是,医生作为指导者,患者才是决策者,这是社会文明进步、人类走向自由的象征。

 

申康模式的宝贵经验

作者认为,我国公立医院治理结构的现状是,所有权和经营权缺位、越位、不到位现象并存,明显影响公立医院公益性职能的实现,同时还制约着核心竞争力的提高和管理效率的提升。针对这种现状,作者没有泛泛而谈地坐而论道,而是通过自己的实践创立可供国人借鉴的申康模式。作为公立医院办医主体的行为准则,申康模式采用的是医院构建法人治理结构和实施专业化管理,将公立医院的战略定位、规划目标、实施策略作为医院发展的灵魂和统领,明确要求各医院以增强公益性和核心竞争力为发展主线,规划内容要包括实施举措和量化指标。在盘点申康管理医院的要略中,作者总结出其秘籍在于:以规划为统领的科学化战略管理、以考核为抓手的专业化绩效管理、以预算为基础的精细化运营管理。实践证明,申康实施的科学化、专业化、精细化的医院管理能够起到多重作用,包括引导公立医院坚持公益性、提高运营效率、增强可持续发展能力等,不失为引领国内医疗改革的先锋。

 

身临其境的他山之石

古人云:以史为镜,以夷为鉴。美国、加拿大、瑞士、澳大利亚、新西兰、法国等国家和中国香港地区,其医疗体制一直是我国推进医改时备受推崇的借鉴样本。可是许多人只是通过阅读媒体报道、聆听专家座谈等形式支离破碎地了解它们的理念和做法。基于国家医改的大力推进和上海申康的雄厚实力,过去几年中,作者得以亲赴世界医疗改革的前沿,考察它们的医疗体制并进行深入思考。显然,这是难得的他山之石——他以个人的视角观察各国医改的优劣,引导国人更清楚值得学习借鉴之处和应该摒弃什么。历经世界各国的考察,作者发现不同的国情、不同的体制下,医院管理者的思路与实践却是如此地相似,彼此也颇有共鸣。然而,也有令作者惊讶的南辕北辙,同样是看病难和看病贵,同样的医患矛盾,各国人士对其根源的认识大相径庭。美国官员把这一切都归结于医药卫生制度,由政府承担所有责任,体制机制改革也理所当然成为解决问题的关键。联想我国当时由“中国医改总体不成功”引发的争论中,医院和医生成为众矢之的,甚至有官员妄言“中国看病难和看病贵的症结是医生的欲望无穷大”。彼此在认识、立场上出现如此巨大的差异,令作者感触良多。作者甚至赞叹欧洲人那种习惯为历史反思、将已经不存在和远去的仇恨忘却的文化,认为这比我们“忘记过去就意味着背叛”的哲学思考更有助于构建和谐的医患关系。

 

网友跟帖的集思广益

本书中,在作者许多的文章之后都有网友的跟帖,这是本书的特色之一。尤其是作者发表在博客中的文章,每篇后面都有10则以上的网友跟帖,其中涌现不少精彩之言,如网友指出,“爱”的繁体字是“心”加“受”,提醒我们对患者要用心去感受。值得称道的是,刊出的所选跟帖系原貌照搬,编辑过程中仅作字词校误。不仅如此,作者没有刻意选择赞同的声音,而是尽量保持百花齐放,延续网络世界自由发声的氛围。所以,最终被采用的跟帖,赞同作者观点者有之,与作者讨论者亦不在少数,不乏真知灼见。如有网友认为,在医疗这个基本的国计民生领域,倡导绝对化的体制并不是社会的倒退,相反是保障全体国民利益、稳定社会的根本。对于人民的生命和健康、民族的延续和传承、国家的实力和荣誉,无任何市场而言,这应当是国家全权垄断性的领域,引入市场势必会导致利益追逐。有网友指出,做领导的只要不是必要的专业交流,就应该使用平实的语言,而 高老师的语言通俗易懂,让人感到平易近人。从各种的跟帖可见,作者的文字赢得众多网友的称道。回溯其博客的点击率和火热跟帖,作为医务工作者的代言人,他无疑充当了所评述事件的“意见领袖”。尽管时过境迁,再回味这些评论,依然能感受到作者既是“妙笔”,也是“辣笔”。从对众多跟帖的回复中可见,作者论述观点时讲求事实与论据,在敏锐洞察力的背后,是一位充满悟性的独立思考者。

 

忍俊不禁的漫画插图

一般而言,对于科技管理类书籍,读者对其的第一印象就是内容晦涩难懂、语言枯燥乏味、版式设计中规中矩,难以勾起阅读的兴趣。然而,当翻阅高解春的《医微知著》时却令人耳目一新。书中不仅给部分文章配有插图,用图文并茂的形式来丰富内涵的表达;而且为不少优秀的时评杂文配发了忍俊不禁的漫画,相得益彰的搭配能让读者更加感到意味深长。作者对书中自己文章的编排方面也匠心独具,因为该书的文章是作者先后耗时6年撰写而成,为了让读者优先阅读到新近作品,每个部分的文章均按时序倒列,越新的文章越靠前。不仅如此,细心的作者还在每篇文章后标示出撰写时间,旨在方便读者检索关联的信息。

 

筚路蓝缕的心路历程

在自己的小儿外科专业从住院医师到博士生导师,在管理岗位从科研处长到医院院长,与所有医务工作者一样,至今已历经30余载行医和管医春秋的作者,心里流淌着许多执业感悟。有作为医生被患者铭记的感动,有作为院长被调动时的依恋,也有作为管理者的酸甜苦辣,还有作为老师的浓浓师生情……这一切,让作者萌生以医院管理者角度去剖析中国医改本质和目标的责任感,从而在国内首开先河地创建了中国最佳专科排行榜和最佳医院排行榜,举办每年一度群贤毕至的上海医院管理高级论坛;产生以医者的良知去直击医事焦点、正视矛盾、呼唤真情的冲动。一连串的想法最后落于笔耕,旨在用激情呐喊,唤醒人们对重建良好医疗环境和医患关系的信念和希望。

探寻目前问世的有关医改和医院管理的专著,要么是学院派撰写的教科书或论文集,虽然学术性很强,但缺乏医院管理实证,也较少涉及医药和医院管理热点时事;要么是业外人士撰写的报告文学,多以罗列现象、揭露黑幕为主题,难免有哗众取宠之嫌,有的甚至扭曲事实。为以正视听,作者将近年来撰写的评论手记汇集成册出版。书名《医微知著》取常用成语“以微知著”的谐音,寓意从医事、医改的细微之处,开放思考医疗卫生发展的趋势和路径。事实上,作者思考医改医事的轨迹,反映的也是一个医院管理者的心路历程。笔者赞同作者的见解:人生在世,我们没有办法决定生命的长度,为了实现自己的理想,只好增加生命的密度。对于一个有理想的人,应该永远拥有激情,这种激情不因岁月流逝而消褪,更不会遇挫折而丧失。作者正是由于对理想追逐的执着,对实现抱负的恪守,才造就出本身特有的一种荣辱不惊、百折不挠的激情。回首6年来对医改的憧憬、焦虑、探索和展望,再次放眼世界、纵观古今,作者坚信:即便医药卫生体制改革历经艰险,只要正确把握医疗卫生发展规律,必将会再现“沉舟侧畔千帆过、病树前头万木春”的美好景色。

 

 
  • 标签:杂谈 
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    Re:《医微知著》的书评
    [ 2014-3-20 17:03:50 | By: sopheia(游客) ]
     
    sopheia(游客)高老师,《医微知著》哪里能买到?
     
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