作者：周国顺 文章来源：《中国医院院长》杂志社

    区分不同医疗服务项目的技术含量、风险性及劳动强度上的差异是公平核算的基础

    医院绩效奖金核算制度的设计是一个复杂的系统工程，如何利用好绩效奖金对临床医师的激励效果，提高医院运营效率，成为摆在医院管理者面前的一道难题。

     自2008年，我院实施了以医疗服务资源消耗的相对价值与工作量化评估为主导的绩效奖金制度改革，如今新型的绩效奖金方案经过半年多的运行已初见成效。

不公平的全成本奖金核算

目前，大多数公立医院采取的所谓全成本奖金核算模式，即收入减成本支出后再提成的奖金分配方式，鼓励临床创收。
不可否认，院、科两级的全成本奖金核算模式在明晰医院科室收入和成本结构督促医护人员开源节流方面起到了不可忽视的作用。但是在分配过程中片面地强调财务指标所暴露出来的不公平因素，急需改变。

     首先，全成本绩效奖金核算并不能合理区分临床科室不同岗位的劳动投入和产出。医疗服务虽然是医师、护理、技师等不同临床岗位人员集体劳动的结晶，但不同的临床岗位，对劳动投入和产出结果的要求自然也有所不同。医师具有处方权，负有对疾病预期、判断、治疗和干预的责任；而护理的劳动主要体现在对病人的临床医疗照护上；技术员的工作主要涉及一些专用医疗仪器设备的操作、维修及保养。显然，用全成本绩效奖金核算对整个临床科室不同岗位的劳动投入和产出进行考核，显得过于笼统和片面。

其次，用“医疗经济价值”取代“医疗服务价值”，有悖于绩效奖金的“公平公正”原则。医疗卫生服务并不能完全凭其经济价值大小来进行绩效衡量和评价。举个简单的例子，药剂师在药房配伍同体积、同重量，而价格分别为10元和1元的两类药品，对执业药师本人来说所需付出的劳动几无差别，但是因为药品价格上的差异却会导致两个配药动作的“劳务价值”差异十倍。这将会导致因药品销售价格的不同而扭曲药事服务实际的劳动投入和产出。

     同时，并非所有的成本都在临床科室的管控范围之内，将科室不能管控的成本交给科室管理也是不公平的。

     全成本绩效奖金核算更是成为诱导医院追求短期效益的“兴奋剂”。科室能拿到奖金的前提是收入高于成本。这样，一部分需长期高成本、高风险投入，或由于政策等限制因素难以实现短期内超越成本的科室，其收入与工作量、工作难易程度就不相匹配，因而制约了专科的长远发展。

寻找公平核算的基础

什么样的绩效评估才算是公平的呢？

     在寻找公平的绩效评估系统过程中发现，区分不同医疗服务项目的技术含量、风险性及劳动强度上的差异是公平的基础。在我国，医师劳务费的结算形式是由国家给予固定薪资加上部分奖金，在一定程度上弱化了医师劳务费与投入价值的相关程度。从事医疗服务的技术要求越高，风险难度越大，其得到的报酬就显得更加不公平了。

     在欧美等一些以医疗服务项目向医师支付费用的国家，采用的是以资源为基础的相对价值比率（Resource－Based Relative value scale，RBRVS）这一新的医生服务酬金支付方法，即以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医疗劳务费用的方法。对医疗服务资源成本的测定主要集中在3个方面。一是医师的总工作量（TW），包括工作时间和劳动强度。劳动强度包括脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承担风险的压力3个不同层次。二是开业成本（PC），包括医师的医疗事故责任保险。三是分期偿还医师所受专业培训的机会成本（AST）。3方面要素组合构成了医疗服务的资源消耗的相对价值。

核算比率的确立原则

我院为此成立了改革研究领导小组，参照RBRVS评估系统，经过半年多的可行性论证，最后在台湾绩效专家的指导下，启动了改革医院绩效奖金核算制度的工作。

     核算将依据医疗收费标准中各项医疗处置项目设定奖金核算比率，并遵循如下原则：
     （1）必须为医师亲自操作的项目，药品材料完全排除；
     （2）技术、责任、风险要求高，其分配比率亦高，如手术；
     （3）以监督、指导辅助为主的项目，其分配比率相对较低；
     （4）花费时间多者，分配比率高，反之则分配比率低，前者如血管造影，后者如胸部摄片；
     （5）使用设备贵，人员多者，分配比率低；设备便宜，人员少者，分配比率较高。

     医师工作量绩效奖金核算计算公式：
     医疗组医师工作量绩效奖金＝（医疗项目１×核算比例＋医疗项目２×核算比例＋……）－医师可控直接成本
     此外，医师绩效奖金的30%作为绩效考核奖，依据每月质量考核汇总结果再行发放。

     在计算公式中另一个重要数据就是医师可控直接成本。在过去的奖金核算中，实行的是一味将所有成本打入科室核算。但是事实上，有许多分摊性成本往往是临床人员无法直接管控的，将不可控的成本与绩效奖金核算挂钩实在没有实质意义。

     医疗成本中属于临床可控成本范畴的有三大类：一是科室的人员工资；二是不计价卫生材料；三是低值易耗品。将这些可直接管控的成本完全交给临床科室管理，并与工作量所产生的绩效奖金直接挂钩，既能充分体现权责相符的原则，又能起到较好的节能降耗效果。另外，为避免固定资产配置不平衡对奖金分配的影响，取消了固定资产折旧纳入科室成本的做法，将固定资产折旧及新增设备单独实行效益目标责任制管理。

变革成功的关键因素

什么样的绩效评估才算是公平的呢？

     经过半年的运行，新型的绩效奖金方案使医院整体收入较实施前同期增长32.24%，医师人均产值也由实施前的人均92904元提高到人均116958元，其中对手术、治疗、检查等劳务收入的激励成效尤为明显（绩效奖金制度改革前后的比较见表2）。

     材料成本管控结果也取得了较好成效。在工作量总体增长的前提下，低值易耗品成本不升反降，下降幅度达36.94%。

     医疗组长和大科主任是否配合是改革绩效奖金的关键。因此，重点要先做好医疗组长和大科主任的思想工作。多次召开座谈会，反复征求他们的意见，充分听取并尊重他们的建议，依据内、外科系统实际工作性质的不同，进行不断地调整，最终确立各科的标准。

     同时，也考虑到部分科室有其收治特殊患者、收费结构及承担社会公益任务等特点，例如，儿科一直是效益不高的科室，但是承担了必要的社会公益。对这样的特殊科室进行了合理的政策倾斜，即工作量劳务奖采取加成做法或医疗项目核算采用医院补贴办法计算。