曝光！广东省2022年第三批骗保典型案例公布！
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发表时间：2022-9-28
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来源:广东卫健委
案例一、广州市豫章苑综合门诊部违规案
根据群众举报线索，经广州市医疗保险服务中心调查发现，广州市豫章苑综合门诊部违反相关规定办理参保人员普通门（急）诊统筹手续，存在违规办理门诊选点行为；伪造病历挂床住院、虚假住院、办理冒名记账就医，或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出；将社会保险医疗服务责任医师服务权限提供给他人使用，由非社会保险医疗服务责任医师为参保人员提供医疗服务，涉及医保基金11.03万元。依据《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》等规定，当地医保部门对该机构予以解除服务协议处理；追回违规费用；涉及违规选点的门诊统筹选点人次予以扣回；暂停熊某某社会保险医疗服务责任医师资格1年，处理结果抄送当地卫健部门。
案例二、广州市和安堂槟江中医门诊部违规案
案例三、广州市广东济环堂大药房有限公司违规案
广州市医疗保险服务中心根据日常巡查获得的线索，经调查发现广东济环堂大药房有限公司存在不按有关要求及服务协议规定使用个人账户资金支付相关费用，涉及医保基金21.94万元；使用个人账户资金支付的药品或者其他规定用品，与进货、库存、实际销售情况不相符，涉及医保基金52.45万元；提供虚假证明材料，不配合监督检查工作；医疗保险服务专区药品或其他规定用品摆放不符合管理要求，或者在医疗保险服务专区陈列规定范围外商品；未按有关规定履行相应职责等违规情况。依据《广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》等规定，当地医保部门对该机构予以解除服务协议处理；追回违规费用。
案例四、惠州市梁某某骗保案
根据基卫系统后台数据查询获得线索，经惠州市医保局调查发现梁某某存在冒用其儿子和妻子的社保卡就诊等违规行为，涉及医保基金687.02元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门已追回梁某某骗取的医保基金并处以二倍罚款。
案例五、东莞市袁某某骗取生育津贴案
根据审计部门移交线索，经东莞市医保局调查发现，袁某某存在虚报工资额度骗取生育津贴行为，涉及医保基金7.25万元。依据《中华人民共和国社会保险法》《行政处罚法》等规定，当地医保部门追回袁某某骗取的医保基金；将该线索移交公安机关进一步处理。
案例六、东莞市向日葵网络科技有限公司骗取生育津贴案
根据东莞市社会保险基金管理中心移交线索，经东莞市医保局调查发现，东莞市向日葵网络科技有限公司存在虚报工资额度骗取生育津贴情况，涉及骗取医保基金87.45万元。东莞市医保局将该案移交公安部门作进一步处理。东莞市第一人民法院判决东莞市向日葵网络科技有限公司法人何某某有期徒刑十二年，并处罚金人民币5万元；责令退回骗取的医保基金87.45万元。
案例七、江门市梁某某违规案
根据开平市社会保险基金管理局移交线索，经开平市医疗保障局调查发现，参保人梁某某存在使用虚假证件以退休职工身份参加职工医疗保险以套取较高医疗保险待遇等违规行为，涉及医保基金4.3万元。依据《广东省社会保险基金监督条例》等规定，当地医保部门已追回梁某某违规报销的医保基金。
案例八、江门市台山佰伦内科专科门诊有限公司违规案
根据举报线索，经台山市医保局调查发现，台山佰伦内科专科门诊有限公司存在串换诊疗项目收费、违规收费、过度诊疗等违规情况，涉及医保基金31.14万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门已追回违规结算的医保基金并处以一倍罚款。
案例九、云浮博爱医院（原云浮市红十字博爱医院）违规案
根据审计部门移交线索，经云浮市云城区医保局调查发现云浮市红十字博爱医院存在拉人住院、超限制用药等违规情况，涉及医保基金8.13万元。依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构暂停支付三个月医保结算；追回违规结算的医保基金；责令限期整改。
案例十、云浮市陈某某骗保案
根据举报线索，经罗定市医保局调查发现，陈某某短期内多次以替五保户取药的名义从医院看病开药，并将部分药品销售给他人获取非法利益，涉及医保基金0.72万元。依据《中华人民共和国刑法》等规定，罗定市人民法院判处陈某某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月；责令退回骗取的医保基金0.72万元并处以罚款0.2万元。
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根据群众举报线索，经广州市医疗保险服务中心调查发现，广州市豫章苑综合门诊部违反相关规定办理参保人员普通门（急）诊统筹手续，存在违规办理门诊选点行为；伪造病历挂床住院、虚假住院、办理冒名记账就医，或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出；将社会保险医疗服务责任医师服务权限提供给他人使用，由非社会保险医疗服务责任医师为参保人员提供医疗服务，涉及医保基金11.03万元。依据《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》等规定，当地医保部门对该机构予以解除服务协议处理；追回违规费用；涉及违规选点的门诊统筹选点人次予以扣回；暂停熊某某社会保险医疗服务责任医师资格1年，处理结果抄送当地卫健部门。
案例二、广州市和安堂槟江中医门诊部违规案
根据群众举报线索，经广州市医疗保险服务中心调查发现，和安堂槟江中医门诊部存在将社会保险医疗管理信息系统提供给其他机构（包括未取得定点医疗机构资格的分支机构）使用的违规行为，涉及医保基金1.64万元。依据《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》等规定，当地医保部门对该机构予以解除服务协议处理；追回违规费用；处理通知抄送当地卫健部门。
案例三、广州市广东济环堂大药房有限公司违规案
广州市医疗保险服务中心根据日常巡查获得的线索，经调查发现广东济环堂大药房有限公司存在不按有关要求及服务协议规定使用个人账户资金支付相关费用，涉及医保基金21.94万元；使用个人账户资金支付的药品或者其他规定用品，与进货、库存、实际销售情况不相符，涉及医保基金52.45万元；提供虚假证明材料，不配合监督检查工作；医疗保险服务专区药品或其他规定用品摆放不符合管理要求，或者在医疗保险服务专区陈列规定范围外商品；未按有关规定履行相应职责等违规情况。依据《广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》等规定，当地医保部门对该机构予以解除服务协议处理；追回违规费用。
案例四、惠州市梁某某骗保案
根据基卫系统后台数据查询获得线索，经惠州市医保局调查发现梁某某存在冒用其儿子和妻子的社保卡就诊等违规行为，涉及医保基金687.02元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门已追回梁某某骗取的医保基金并处以二倍罚款。
案例五、东莞市袁某某骗取生育津贴案
根据审计部门移交线索，经东莞市医保局调查发现，袁某某存在虚报工资额度骗取生育津贴行为，涉及医保基金7.25万元。依据《中华人民共和国社会保险法》《行政处罚法》等规定，当地医保部门追回袁某某骗取的医保基金；将该线索移交公安机关进一步处理。
案例六、东莞市向日葵网络科技有限公司骗取生育津贴案
根据东莞市社会保险基金管理中心移交线索，经东莞市医保局调查发现，东莞市向日葵网络科技有限公司存在虚报工资额度骗取生育津贴情况，涉及骗取医保基金87.45万元。东莞市医保局将该案移交公安部门作进一步处理。东莞市第一人民法院判决东莞市向日葵网络科技有限公司法人何某某有期徒刑十二年，并处罚金人民币5万元；责令退回骗取的医保基金87.45万元。
案例七、江门市梁某某违规案
根据开平市社会保险基金管理局移交线索，经开平市医疗保障局调查发现，参保人梁某某存在使用虚假证件以退休职工身份参加职工医疗保险以套取较高医疗保险待遇等违规行为，涉及医保基金4.3万元。依据《广东省社会保险基金监督条例》等规定，当地医保部门已追回梁某某违规报销的医保基金。
案例八、江门市台山佰伦内科专科门诊有限公司违规案
根据举报线索，经台山市医保局调查发现，台山佰伦内科专科门诊有限公司存在串换诊疗项目收费、违规收费、过度诊疗等违规情况，涉及医保基金31.14万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门已追回违规结算的医保基金并处以一倍罚款。
案例九、云浮博爱医院（原云浮市红十字博爱医院）违规案
根据审计部门移交线索，经云浮市云城区医保局调查发现云浮市红十字博爱医院存在拉人住院、超限制用药等违规情况，涉及医保基金8.13万元。依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构暂停支付三个月医保结算；追回违规结算的医保基金；责令限期整改。
案例十、云浮市陈某某骗保案
根据举报线索，经罗定市医保局调查发现，陈某某短期内多次以替五保户取药的名义从医院看病开药，并将部分药品销售给他人获取非法利益，涉及医保基金0.72万元。依据《中华人民共和国刑法》等规定，罗定市人民法院判处陈某某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月；责令退回骗取的医保基金0.72万元并处以罚款0.2万元。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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